شیمیدرمانی پساز جراحی بهعنوان درمان قطعی برای سرطان رکتوم غیرمتاستاتیک، بهطور گستردهای در ایالات متحده استفاده میشود، اما در اروپا اینگونه نیست. این مرور سیستماتیک و متاآنالیز، که اولین مورد در این زمینه است، تاثیر مفید قابل توجهی را از انجام شیمیدرمانی پساز جراحی بر بقای کلی (OS) و بدون بیماری (DFS) بیمارانی که پس از برداشتن تومور رکتوم اولیه تحت آن قرار میگیرند، نشان میدهد. انجام پژوهشهای بیشتری برای تعریف نقش شیمیدرمانی پساز جراحی در درمان چندوجهی بیماران مبتلا به سرطان رکتوم مورد نیاز است: بهعنوان مثال، عوامل ضدسرطان مدرن (از جمله به اصطلاح «داروهای هوشمند») و ادغام با درمان نئوادجوانت (مانند کمورادیوتراپی پیشاز جراحی) باید در نظر گرفته شوند تا بتوانیم نتایج امیدوارکننده این متاآنالیز را بهبود بخشیم.
مطالعه چکیده کامل
سرطان کولورکتال یکی از شایعترین انواع سرطان در دنیای غرب است. به غیر از جراحی - که پایه اصلی درمان تومورهای اولیه قابل برداشت را تشکیل میدهد - شیمیدرمانی پساز جراحی (یعنی ادجوانت (adjuvant) یا ادجوانت) با رژیمهای مبتنی بر 5-فلورواوراسیل (fluorouracil; 5-FU) اکنون درمان استاندارد در تومورهای کولون Dukes' C (مرحله TNM III) است، یعنی تومورهایی با متاستاز در غدد لنفاوی منطقهای اما بدون متاستاز دوردست. در مقابل، شواهد برای توصیههای درمان ادجوانت در سرطان رکتوم نادر است. در اروپا عموما پذیرفته شده که انجام رادیوتراپی (یا کمورادیوتراپی) پیشاز جراحی (یعنی نئوادجووانت (neoadjuvant)) در تومورهای پیشرفته رکتوم بهصورت موضعی، مرحله تومور را کاهش میدهد، در حالی که در ایالات متحده کمورادیوتراپی پساز جراحی، درمان انتخابی در تمام سرطانهای رکتوم Dukes' C در نظر گرفته میشود. بهطور کلی، هیچ توافق جهانی در مورد درمان ادجوانت کارسینوم رکتوم قابل برداشت با جراحی وجود ندارد؛ علاوهبر این، تاکنون هیچ مرور سیستماتیک و متاآنالیز رسمی در مورد این موضوع انجام نشده است.
اهداف
به منظور خلاصه کردن شواهد موجود بهصورت کمّی در مورد تاثیر شیمیدرمانی ادجوانت پساز جراحی بر بقای (survival) بیماران مبتلا به سرطان رکتوم قابل برداشت از طریق جراحی، مرور سیستماتیک متون علمی را از سال 1975 تا مارچ 2011 انجام دادیم. پیامدهای مورد نظر عبارت بودند از بقای کلی (overall survival; OS) و بقای بدون بیماری (disease-free survival; DFS).
روشهای جستوجو
روشهای جستوجوی استاندارد CCCG در بانکهای اطلاعاتی تعریفشده با جستوجوی تکمیلی زیر، بهکار گرفته شدند. 1. Rect* یا colorect*؛ - 2. Cancer یا carcinom* یا adenocarc* یا neoplasm* یا tumour؛ - 3. Adjuv*؛ - 4. Chemother*؛ - 5. Postoper*
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) از مقایسه بیمارانی که تحت جراحی سرطان رکتوم قرار داشته و شیمیدرمانی ادجوانت دریافت نکردند، با بیمارانی که رژیم شیمیدرمانی پساز جراحی را دریافت کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده دادهها را استخراج کرده و نویسنده سوم یک جستوجوی مستقل را برای تائید آنها انجام داد. معیار پیامد اصلی عبارت بود از نسبت خطر (HR) میان خطر رویداد بین بازوی درمان (شیمیدرمانی ادجوانت) و بازوی کنترل (بدون شیمیدرمانی ادجوانت). دادههای بقا یا مستقیما در RevMan وارد شدند یا از نمودارهای Kaplan-Meier برونیابی شده و سپس در RevMan وارد شدند. با توجه به ناهمگونی (heterogeneity) بالینی مورد انتظار، از یک مدل اثرات تصادفی (random effects) برای ایجاد تخمینهای تجمعی از کارآمدی درمان استفاده شد.
نتایج اصلی
در مجموع 21 RCT واجد شرایط شناسایی شده و برای اهداف متاآنالیز مورد استفاده قرار گرفتند. بهطور کلی، 16,215 بیمار مبتلا به سرطان کولورکتال وارد مطالعه شدند که 9,785 نفر مبتلا به سرطان رکتوم بودند. با در نظر گرفتن فقط بیماران مبتلا به سرطان رکتوم، 4,854 مورد برای دریافت جراحی بالقوه درمانی تومور اولیه به همراه شیمیدرمانی ادجوانت و 4,367 مورد برای دریافت جراحی به همراه تحت نظر قرار گرفتن تصادفیسازی شدند. میانگین تعداد بیماران وارد شده 466 نفر بود (محدوده: 54 تا 1,243 مورد). تعداد 11 RCT در کشورهای غربی و 10 مورد در ژاپن انجام شدند. همه کارآزماییها از شیمیدرمانی مبتنی بر فلوروپیریمیدین (fluoropyrimidine) استفاده کردند (هیچ داروی مدرن - مانند اگزالیپلاتین (oxaliplatin)، ایرینوتکان (irinotecan) یا عوامل بیولوژیکی - تست نشدند).
دادههای بقای کلی در 21 RCT در دسترس بودند و دادههای موجود برای متاآنالیز 9,221 بیمار را در نظر گرفتند: از این تعداد، 4854 بیمار به شیمیدرمانی ادجوانت (بازوی درمانی) تصادفیسازی شدند و 4,367 بیمار شیمیدرمانی ادجوانت (بازوی کنترل) را دریافت نکردند. نتایج متاآنالیز این RCTها کاهش قابل توجهی را در خطر مرگ (17%) میان بیماران تحت شیمیدرمانی پساز جراحی در مقایسه با بیماران تحت نظر قرار داده شده، نشان دادند (HR = 0.83؛ 95% CI: 0.76 تا 0.91). ناهمگونی میان مطالعه متوسط (I-squared=%30) اما معنیدار (P=0.09) در سطح آلفا 10% بود.
دادههای بقای بدون بیماری (DFS) در 20 RCT گزارش شده، و دادههای مناسب برای متاآنالیز شامل 8,530 بیمار بودند. از این تعداد، 4,515 بیمار بهطور تصادفی به شیمیدرمانی پساز جراحی (بازوی درمانی) و 4,015 بیمار هیچ شیمیدرمانی پساز جراحی (بازوی کنترل) را دریافت نکردند. متاآنالیز این RCTها کاهش خطر عود بیماری (25%) را میان بیماران تحت شیمیدرمانی ادجوانت در مقایسه با بیماران تحت نظر قرار گرفته نشان داد (HR=0.75؛ 95% CI: 0.68 تا 0.83). ناهمگونی میان-مطالعه در سطح متوسط (I-squared=%41) اما معنیدار (P=0.03) بود.
حین آنالیز دادههای OS و DFS، آنالیزهای حساسیت (sensitivity) هیچ تفاوتی را در تاثیر درمان بر اساس حجم نمونه کارآزمایی یا منطقه جغرافیایی (غربی در مقایسه با ژاپنی) پیدا نکردند. دادههای موجود برای بررسی تاثیر شیمیدرمانی ادجوانت بهطور جداگانه در مراحل مختلف TNM از نظر OS و DFS کافی نبودند. هیچ منبع قابل قبولی از ناهمگونی بهطور رسمی شناسایی نشد، اگرچه تنوع در رژیمهای درمانی و مراحل TNM بیماران وارد شده ممکن است نقش قابل توجهی در توجیه تفاوت در نتایج گزارششده داشته باشد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
نتایج این متاآنالیز استفاده از شیمیدرمانی ادجوانت پساز جراحی مبتنی بر 5-FU را برای بیمارانی که تحت عمل جراحی ظاهرا رادیکال برای کارسینوم غیر متاستاتیک رکتوم قرار میگیرند، پشتیبانی میکند. دادههای موجود به ما اجازه نمیدهد تا مشخص کنیم که کارآمدی این درمان در یک مرحله خاص از TNM بالاتر است یا خیر. استفاده از عوامل ضدسرطان مدرن در شرایط ادجوانت برای بهبود نتایج نشان داده شده توسط این متاآنالیز ضروری است. انجام کارآزماییهای تصادفیسازی شده از بررسی شیمیدرمانی ادجوانت برای بیمارانی که درمان نئوادجوانت پیشاز جراحی را دریافت میکنند، همچنین به منظور تعریف نقش شیمیدرمانی پساز جراحی در درمان چندوجهی سرطان رکتوم قابل برداشت، مورد نیاز هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
