Valproate dans la schizophrénie

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La plupart des patients atteints de schizophrénie ou de troubles schizophréniformes qui sont en contact avec des services médicaux reçoivent un traitement antipsychotique. Malgré cela, environ 30 % continuent de présenter certains signes de la maladie. Plusieurs autres médicaments ont été utilisés en complément du traitement antipsychotique afin d'essayer de réduire les symptômes chez ces patients. Il s'agit notamment du valproate de sodium et de magnésium, un médicament généralement utilisé dans le traitement de l'épilepsie ou en tant que stabilisateur de l'humeur chez les patients atteints de trouble bipolaire et ceux qui présentent à la fois des symptômes de schizophrénie et de troubles de l'humeur (trouble schizo-affectif). Cette revue examine les essais comparant du valproate à un placebo, mais s'intéresse également à l'utilisation de valproate combiné à un antipsychotique par rapport à l'antipsychotique seul. Sept essais portant sur 519 patients ont été identifiés. L'essai de plus grande taille recrutait 249 patients et l'essai le plus petit, 12 patients. Tous les essais comparaient un antipsychotique seul au même antipsychotique + valproate. Aucun essai ne comparait du valproate seul à un placebo. L'antipsychotique utilisé dans trois essais était l'halopéridol, une étude comparait de la rispéridone à de l'olanzapine avec ou sans valproate, et les trois essais restants ne documentaient pas les antipsychotiques utilisés. Pour la plupart des mesures de résultats, y compris l'amélioration du bien-être et de l'état mental, aucune différence significative n'était observée entre les participants sous valproate + antipsychotique par rapport à l'antipsychotique seul. Un essai rapportait cependant que la prise de valproate entraînait une amélioration plus rapide chez certains patients, mais aucune différence n'était observée entre les deux groupes à la fin de l'essai. Le valproate augmentait également la sédation. Aucune des études ne durait plus de 12 semaines et l'on ignore s'il pourrait exister des différences entre les groupes à plus long terme. En outre, il était difficile de comparer les essais entre eux car ils recrutaient des patients présentant différents groupes de symptômes et utilisaient différents antipsychotiques et critères de jugement. L'utilisation de valproate dans la schizophrénie devrait être évaluée dans le cadre d'essais plus longs et à plus grande échelle.

(Résumé simplifié préparé pour cette revue par Janey Antoniou de RETHINK, UK www.rethink.org).

Conclusions des auteurs: 

Sur la base des preuves issues d'essais randomisés actuellement disponibles, rien ne permet de recommander ou de déconseiller l'utilisation de valproate en traitement unique dans la schizophrénie. Il existe certaines preuves d'effets positifs sur l'agressivité et la dyskinésie tardive, mais ces résultats provenaient d'une seule petite étude et ne peuvent pas être considérés comme solides. Compte tenu de la rareté des données disponibles, d'autres essais à grande échelle, simples, bien planifiés et documentés sont nécessaires. Dans l'idéal, ces essais devraient se concentrer sur les patients schizophrènes agressifs, ceux présentant un trouble résistant au traitement et ceux atteints de troubles schizo-affectifs.

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Contexte: 

De nombreuses personnes atteintes de schizophrénie ne répondent pas suffisamment bien au traitement antipsychotique classique. Dans ce cas, plusieurs médicaments complémentaires sont utilisés, parmi lesquels le valproate.

Objectifs: 

Examiner les effets du valproate dans le traitement de la schizophrénie et des psychoses schizophréniformes.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté le registre du groupe Cochrane sur la schizophrénie (dernière mise à jour en février 2007). Ce registre est constitué de recherches méthodiques dans BIOSIS, CINAHL, Dissertation abstracts, EMBASE, LILACS, MEDLINE, PSYNDEX, PsycINFO, RUSSMED et Sociofile, complétées par des recherches manuelles dans des revues pertinentes et de nombreux actes de conférence. Nous avons également contacté une société pharmaceutique et les auteurs des études pertinentes afin d'identifier d'autres essais.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés comparant du valproate à des antipsychotiques ou à un placebo (ou une absence d'intervention), seul ou combiné à un médicament antipsychotique dans le traitement de la schizophrénie et/ou des psychoses schizophréniformes.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons examiné les références bibliographiques et (dans la mesure du possible) les résumés de manière indépendante, et obtenu les articles, que nous avons réexaminés et dont nous avons évalué la qualité. Les données ont été extraites par au moins deux évaluateurs de manière indépendante. Nous avons analysé les données dichotomiques à l'aide des risques relatifs (RR) et des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Nous avons analysé les données continues à l'aide des différences moyennes pondérées. Dans la mesure du possible, nous avons calculé les statistiques du nombre de sujets à traiter (NST) ou du nombre nécessaire pour nuire (NNN).

Résultats principaux: 

La mise à jour nous a permis d'identifier deux autres études pertinentes, et la revue inclut désormais sept études portant sur un total de 519 participants. Tous les essais examinaient l'efficacité du valproate en complément des antipsychotiques. Toutes les études sauf une étaient de petite taille, de courte durée et présentaient une notification incomplète. L'ajout de valproate aux médicaments antipsychotiques était aussi acceptable que l'ajout d'un placebo (6 ECR, n = 270, RR d'arrêt prématuré de 1,7, IC entre 0,9 et 3,2). Aucun effet significatif du valproate en complément du traitement antipsychotique n'était observé sur l'état global ou l'état mental général des participants en fin d'étude. Néanmoins, une étude rapportait un délai d'action plus rapide dans le groupe du traitement combiné (Casey 2003). Une seule petite étude observait que les participants du groupe du valproate étaient moins agressifs que ceux du groupe témoin (n = 30, DMP de -3,8, IC entre -5,1 et -2,5). L'incidence de la sédation était supérieure chez les participants recevant du valproate par rapport au groupe du placebo. Dans une seule petite étude, le valproate entraînait une réduction significative de la dyskinésie tardive (n = 30, DMP de -3,3, IC entre -4,9 et -1,7). On ignore les effets du valproate sur des sous-groupes importants tels que les patients atteints de schizophrénie et présentant un comportement agressif ou ceux atteints de trouble schizo-affectif.

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