Prise en charge des dents de sagesses incluses saines et asymptomatiques : conservation versus ablation chirurgicale

Problématique

Nous avons effectué cette revue, par l'intermédiaire du groupe Cochrane sur la Santé bucco-dentaire, pour savoir si, chez les adolescents ou les adultes, les dents de sagesse incluses doivent être enlevées si elles ne causent pas de problèmes ou si elles doivent être laissées seules et contrôlées à intervalles réguliers. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2012 et mise à jour pour la première fois en 2016.

Contexte

Les dents de sagesse (aussi appelées troisièmes molaires) font généralement éruption entre 17 et 26 ans. Ce sont les dernières dents qui entrent en jeu, et elles font normalement éruption dans une position proche de celle des dernières dents en place (secondes molaires). L'espace disponible pour les dents de sagesse peut être limité et, par conséquent, souvent elles ne parviennent pas à réaliser leur éruption ou accomplissent une éruption partielle, en raison de l'impaction des dents de sagesse contre les dents situées directement devant. Dans la plupart des cas, cela se produit lorsque les deuxièmes molaires bloquent le trajet de l'éruption de la troisième molaire et agissent comme une barrière physique, empêchant l'éruption complète. Une dent de sagesse touchée est dite « asymptomatique » et « indemne de maladie » si aucun signe ou symptôme de maladie n'affecte la dent de sagesse ou les structures voisines.

Les dents de sagesse incluses peuvent provoquer un oedème et une ulcération des gencives autour des dents de sagesse, des dommages sur les racines des secondes molaires, une carie des secondes molaires, une atteinte des gencives et de l’os autour des secondes molaires et le développement de kystes ou de tumeurs. Il est généralement admis que l'extraction des dents de sagesse est appropriée en présence de signes ou de symptômes de maladies liées aux dents de sagesse, mais on s'accorde moins sur la manière de gérer les dents de sagesse asymptomatiques et saines.

Caractéristiques des études

Le spécialiste de l'information sur la santé bucco-dentaire Cochrane a effectué des recherches dans la littérature médicale jusqu'au 10 mai 2019. Nous avons trouvé deux études, l'une où les participants avaient été choisis au hasard pour se faire enlever ou non leurs dents de sagesse (un essai contrôlé randomisé ou ECR), et l'autre où les auteurs de l'étude ont examiné des personnes qui ont choisi elles-mêmes de conserver ou d'enlever leurs dents de sagesse (une étude de cohorte prospective). Les études ont porté sur 493 personnes. L'ECR a été mené dans un hôpital dentaire au Royaume-Uni et a inclus 77 adolescents et adolescentes qui avaient terminé un traitement avec un appareil dentaire. L'étude de cohorte a été menée dans une clinique dentaire privée aux États-Unis et a impliqué 416 hommes âgés de 24 à 84 ans qui se sont portés volontaires pour y participer.

Principaux résultats

Les données probantes disponibles sont insuffisantes pour nous dire s'il faut ou non extraire des dents de sagesse asymptomatiques et exemptes de maladie.

Les études incluses n'ont pas mesuré la qualité de vie liée à la santé, les coûts ou les effets secondaires de l'extraction des dents.

Une étude (l'étude de cohorte), qui présentait un risque sérieux de biais, a révélé que le fait de garder en bouche des dents de sagesse incluses asymptomatiques exemptes de maladies peut augmenter le risque d'infection des gencives (parodontite) affectant la deuxième molaire adjacente à long terme, mais ces données probantes sont très incertaines. Dans la même étude, les données probantes étaient insuffisantes pour tirer des conclusions concernant leur influence sur le risque carieux vis-à-vis de la deuxième molaire adjacente.

L'autre étude (l'ECR) présentait également un risque élevé de biais. Elle a mesuré l’encombrement bucco-dentaire et a constaté que celui-ci n'est pas forcément affecté de manière significative par le fait que les dents de sagesse touchées soient conservées dans la bouche ou retirées.

Qualité des données probantes

Nous avons estimé que les données probantes fournies par les deux études étaient de faible ou très faible niveau de confiance, et nous ne pouvons donc pas nous fier à ces conclusions. Il est urgent de mener une recherche très qualitative pour soutenir la pratique clinique dans ce domaine.

Conclusion

Il existe un manque de données probantes scientifiques sur lesquelles les professionnels de santé bucco-dentaire et les décideurs politiques peuvent fonder leurs décisions thérapeutiques concernant les dents de sagesse asymptomatiques et saines. Les professionnels dentaires seront donc guidés par l'expertise clinique et les conseils cliniques locaux ou nationaux, en tenant compte des préférences des patients. Lorsque des dents de sagesse asymptomatiques et indemnes de maladie ne sont pas extraites, un suivi par un professionnel de la santé dentaire à intervalles réguliers permettra d'identifier et de traiter tout problème qui pourrait se développer.

Conclusions des auteurs: 

Les données probantes disponibles sont insuffisantes pour déterminer si des dents de sagesse asymptomatiques et exemptes de maladie doivent être extraites ou conservées. Bien que la conservation de dents de sagesse asymptomatiques et exemptes de maladie puisse être associée à un risque accru de parodontite affectant les secondes molaires adjacentes à long terme, les données probantes sont de faible niveau de confiance. Il est peu probable que des ECR bien conçus, portant sur les effets rares et à long terme de la conservation et de l'extraction de dents de sagesse asymptomatiques et exemptes de maladie, dans un groupe représentatif d'individus, soient réalisables. En leur absence, des études de cohorte prospectives à long terme et de haute qualité peuvent fournir des données probantes précieuses à l'avenir. Étant donné le manque actuel de données probantes disponibles, les avis des patients doivent être pris en compte et l'expertise clinique doit être utilisée pour guider la prise de décision partagée avec les personnes qui ont des dents de sagesse asymptomatiques et saines. Si la décision est prise de conserver ces dents, il est conseillé de procéder à une évaluation clinique à intervalles réguliers pour éviter des événement indésirables.

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Contexte: 

L'extraction prophylactique des dents de sagesse incluses asymptomatiques et exemptes de maladie constitue l'extraction chirurgicale des dents de sagesse en l'absence de symptômes et sans aucun signe de maladie locale. Les dents de sagesse incluses peuvent être associées à des changements pathologiques, tels que la péricoronite, la résorption radiculaire, une maladie des gencives et des os alvéolaires (parodontite), les caries et le développement de kystes et de tumeurs. Lorsque l'ablation chirurgicale est pratiquée chez des personnes âgées, le risque de complications postopératoires, de douleur et d'inconfort est accru. D'autres raisons justifient l'ablation prophylactique des troisièmes molaires asymptomatiques et indemnes de maladie, notamment la prévention de l'encombrement tardif des incisives inférieures, la prévention des dommages aux structures adjacentes telles que la deuxième molaire ou le nerf alvéolaire inférieur, en préparation à une chirurgie orthognathique, en préparation à une radiothérapie ou lors d'interventions visant à traiter des personnes ayant subi un traumatisme dans la zone touchée. L'extraction de dents de sagesse asymptomatiques et saines est une procédure courante, et les chercheurs doivent déterminer si des données probantes soutiennent cette pratique. Cette révision est une mise à jour d'une révision publiée initialement en 2005 et précédemment mise à jour en 2012 et 2016.

Objectifs: 

Évaluer les effets de l'extraction par rapport au maintien (gestion conservatrice) des dents de sagesse asymptomatiques et saines chez les adolescents et les adultes.

Stratégie de recherche documentaire: 

Le spécialiste de l’information du groupe Cochrane sur la santé bucco-dentaire a fait des recherches dans les bases de données suivantes : le registre des essais du groupe Cochrane sur la santé bucco-dentaire (jusqu'au 10 mai 2019), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (la Bibliothèque Cochrane, 2019, numéro 4), MEDLINE Ovid (1946 au 10 mai 2019) et Embase Ovid (1980 au 10 mai 2019). Le registre des essais cliniques des National Institutes of Health des États-Unis (ClinicalTrials.gov) et le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS ont été consultés pour les essais en cours. Aucune restriction n'a été imposée quant à la langue ou à la date de publication lors de la recherche dans les bases de données électroniques.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR), sans restriction quant à la durée du suivi, comparant l'extraction (ou l'absence) avec le maintien (ou la présence) de dents de sagesse asymptomatiques et saines chez des adolescents ou des adultes. Nous avons également pris en compte les quasi-ECR et les études de cohortes prospectives incluses si les chercheurs mesuraient les critères de jugement avec un suivi de cinq ans ou plus.

Recueil et analyse des données: 

Huit auteurs de la revue ont examiné les résultats de la recherche et ont évalué l'éligibilité des études en fonction des critères d'inclusion de la revue. Huit auteurs de la revue ont mené, indépendamment et en double, des évaluations du risque de biais. Lorsque les informations n'étaient pas claires, nous avons contacté les auteurs des études pour obtenir des informations complémentaires.

Résultats principaux: 

Cette mise à jour de la revue comprend les deux mêmes études que celles identifiées dans notre précédente version de la revue : un ECR avec une conception de groupe parallèle, qui a été mené dans un hôpital dentaire au Royaume-Uni, et une étude de cohorte prospective, qui a été menée dans le secteur privé aux États-Unis.

Critère de jugement principal

Aucune étude éligible dans cette revue n'a rapporté les effets de l'extraction par rapport à la conservation des dents de sagesse asymptomatiques saines sur la qualité de vie liée à la santé

Critères de jugement secondaires

Nous n'avons trouvé que des données probantes de faible à très faible niveau de confiance des effets de l'extraction par rapport au maintien de dents de sagesse asymptomatiques saines pour un nombre limité de mesures de critères de jugement secondaires.

Une étude de cohorte prospective, faisant état de données provenant d'un sous-groupe de 416 participants masculins en bonne santé, âgés de 24 à 84 ans, a comparé les effets de l'absence (ablation ou agénésie antérieure) à la présence de dents de sagesse incluses asymptomatiques et exemptes de maladie sur la parodontite et les caries associées à l'aspect en distal de la deuxième molaire adjacente pendant une période de suivi de trois à plus de 25 ans. Des données probantes de faible niveau de confiance suggèrent que la présence de dents de sagesse asymptomatiques et exemptes de maladie peut être associée à un risque accru de parodontite affectant à long terme la seconde molaire adjacente. Dans la même étude, qui a un risque sérieux de biais, les données probantes sont insuffisantes pour démontrer une différence dans le risque de carie associé à la présence ou à l'absence de dents de sagesse incluses.

Un ECR avec 164 participants adolescents randomisés et 77 analysés a comparé l'effet de l'extraction et du maintien de dents de sagesse asymptomatiques saines sur les changements dimensionnels de l'arcade dentaire après cinq ans. Les participants (55 % de femmes) avaient déjà subi un traitement orthodontique et avaient des dents de sagesse « encombrées ». Aucune donnée probante émanant de cette étude, qui présentait un risque élevé de biais, n'a été trouvée pour suggérer que l'extraction de dents de sagesse asymptomatiques et saines a un effet cliniquement significatif sur les modifications dimensionnelles de l'arcade dentaire.

Les études incluses n'ont mesuré aucun de nos autres résultats secondaires : les coûts, les autres effets indésirables associés à la conservation de dents de sagesse asymptomatiques et indemnes de maladie (péricoronite, résorption radiculaire, formation de kystes, formation tumorale, inflammation/infection) et les effets indésirables associés à leur extraction (ostéite alvéolaire/infection postopératoire, lésion nerveuse, dommages aux dents adjacentes pendant l'opération, saignement, ostéonécrose liée aux médicaments/radiothérapie, inflammation/infection).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Emmanuel Gouet et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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