Les acides biliaires dans la cholangite sclérosante primitive

La cholangite sclérosante primitive (CSP) est une maladie hépatique cholestatique chronique qui se caractérise par une inflammation et une fibrose progressives des voies biliaires hépatiques. La destruction des voies biliaires fait que la bile est amenée à circuler dans l'œsophage, ce qui entraîne le développement d'une cirrhose biliaire et d'une maladie hépatique au stade terminal. La CSP est plus fréquente chez les jeunes hommes et son étiologie n'est toujours pas bien comprise. La maladie se classe généralement dans la catégorie des maladies auto-immunes, mais d'autres facteurs étiologiques ne peuvent pas être exclus. Il y a une forte association de la CSP avec des maladies intestinales inflammatoires, en particulier la rectocolite hémorragique, qui coexiste chez environ 70 % des patients. En plus de sa nature progressive et irréversible, la CSP est également associée à un risque accru de cholangiocarcinome, qui contribue à une morbidité et une mortalité encore plus élevées de cette maladie.

Le diagnostic de la cholangite sclérosante primitive est basé sur une approche combinée qui inclut des données cliniques, de laboratoire et d'imagerie. Etant donné que la maladie est généralement asymptomatique à son stade initial, la reconnaissance précoce et le diagnostic sont en fait plutôt rares. En raison de la mauvaise compréhension de l'étiologie et de la pathogénèse, le traitement de la CSP n'est toujours pas satisfaisant. De nombreux médicaments ont été évalués pour traiter la CSP, mais la plupart n'ont montré aucun effet, sinon un effet minimal, et certains ont été associés à des effets indésirables graves. Les acides biliaires ont également été pris en compte pour traiter la CSP ; ils auraient un effet bénéfique potentiel. Pour autant, des investigations supplémentaires sur leur rôle dans le traitement de la CSP sont requises. Par conséquent, le traitement de choix pour les patients atteints d'une maladie hépatique à un stade avancé en raison d'une CSP reste la greffe de foie. Malgré son incidence relativement faible dans la population générale, la CSP reste l'une des indications les plus courantes de greffe de foie en Europe et aux Etats-Unis.

En se basant sur huit essais cliniques randomisés présentant un risque de biais élevé, l'administration d'acide ursodésoxycholique chez les patients atteints d'une cholangite sclérosante primitive ne diminuait pas de manière significative la mortalité, la décompensation hépatique, la nécessité d'une greffe de foie, la détérioration histologique hépatique ou la détérioration radiologique par rapport à un placebo ou à l'absence d'intervention. L'utilisation d'acide ursodésoxycholique a montré une amélioration statistiquement significative de la biochimie hépatique. Pour autant, les preuves concernant ces effets bénéfiques sont restreintes étant donné qu'elles proviennent d'essais présentant un risque de biais élevé et d'un nombre de patients relativement limité. De plus, ces observations sont soumises à un risque de biais dans les mesures des critères de jugement étant donné que la moitié des essais, voire moins, mentionnaient ces critères. Un essai évaluait la qualité de vie auto-estimée des patients atteints d'une cholangite sclérosante primitive traitée avec de l'acide ursodésoxycholique. Aucune différence significative n'a été trouvée parmi les composantes étudiées, aussi bien sur le plan physique que sur le plan mental. En se basant sur une analyse de six des huit essais inclus, l'utilisation de l'acide ursodésoxycholique semblait être sûre et bien tolérée, sans rapports mentionnant des effets indésirables graves. Nous n'avons pas été en mesure d'identifier des essais évaluant d'autres acides biliaires pour le traitement de la cholangite sclérosante primitive. De ce fait, les preuves n'étayent ni ne réfutent l'utilisation des acides biliaires pour la cholangite sclérosante primitive.

Conclusions des auteurs: 

Nous n'avons pas trouvé suffisamment de données pour étayer ou réfuter l'utilisation des acides biliaires dans le traitement de la cholangite sclérosante primitive. Toutefois, les acides biliaires semblent conduire à une amélioration significative de la biochimie hépatique. Par conséquent, il est indispensable de réaliser des essais randomisés supplémentaires avant que l'un des acides biliaires puisse être recommandé pour cette indication.

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Contexte: 

La cholangite sclérosante primitive est une maladie hépatique cholestatique chronique progressive qui entraîne généralement le développement d'une cirrhose. Les études évaluant les acides biliaires pour traiter la cholangite sclérosante primitive ont montré un bénéfice potentiel de leur utilisation. Pour autant, aucune influence sur la survie des patients et le résultat de la maladie n'a été démontrée à ce jour.

Objectifs: 

Évaluer les effets bénéfiques et délétères des acides biliaires chez les patients atteints d'une cholangite sclérosante primitive.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans Le registre des essais contrôlés du groupe Cochrane sur les maladies hépato-biliaires, The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE et Science Citation Index Expanded, généralement des origines jusqu'en octobre 2010.

Critères de sélection: 

Les essais cliniques randomisés comparant toute dose d'acides biliaires ou durée du traitement à un placebo, à l'absence d'intervention ou à une autre intervention ont été inclus, quels soient la mise en aveugle, la langue ou le statut de publication.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont extrait les données de façon indépendante. Nous avons évalué le risque de biais des essais en utilisant les domaines prédéfinis. La méta-analyse a été effectuée selon le principe de l'intention de traiter. Les résultats ont été présentés sous la forme de risques relatifs (RR) ou de différences moyennes (DM) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Résultats principaux: 

Huit essais ont évalué l'acide ursodésoxycholique par rapport à un placebo ou à l'absence d'intervention (592 patients). Les huit essais cliniques randomisés présentaient un risque de biais élevé. Les patients étaient traités sur une période s'étalant de trois mois à six ans (en moyenne trois ans). Le dosage d'acide ursodésoxycholique utilisé dans les essais variait de faible (10 mg/kg de poids corporel/jour) à élevé (28 à 30 mg/kg de poids corporel/jour). L'acide ursodésoxycholique ne réduit pas de manière significative le risque de décès (RR 1,00 ; IC à 95 % 0,46 à 2,20), l'échec de traitement y compris la greffe de foie, les varices, les ascites et l'encéphalopathie (RR 1,22 ; IC à 95 % 0,91 à 1,64), la détérioration histologique hépatique (RR 0,89 ; IC à 95 % 0,45 à 1,74) ou la détérioration cholangiographique hépatique (RR 0,60 ; IC à 95 % 0,23 à 1,57). L'acide ursodésoxycholique a amélioré de manière significative la bilirubine sérique (DM -14,6 µmol/litre ; IC à 95% -18,7 à -10,6), les phosphatases alcalines (DM -506 IU/litre ; IC à 95 % -583 à -430), l'aspartate-aminotransférase (DM -46 IU/litre ; IC à 95 % -77 à -16) et la gamma-glutamyl-transpeptidase (DM -260 IU/litre ; IC à 95 % -315 à -205), mais pas l'albumine (DM -0,20 g/litre ; IC à 95 % -1,91 à 1,50). L'acide ursodésoxycholique était sans danger et bien toléré par les patients présentant une cholangite sclérosante primitive.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.