کلانژیت اسکلروزان اولیه (primary sclerosing cholangitis; PSC) یک بیماری کبدی کلستاتیک مزمن است که با التهاب پیشرونده و اسکار مجاری صفراوی کبدی مشخص میشود. تخریب مجاری صفراوی منجر به بروز اختلال در جریان صفرا به روده میشود که به ایجاد سیروز صفراوی و بیماری کبدی مرحله نهایی میانجامد. PSC بیشتر در مردان جوان شایع است و اتیولوژی آن هنوز بهطور کامل شناخته نشده است. این بیماری معمولا بهعنوان یک اختلال خودایمنی طبقهبندی میشود، اما دیگر عوامل اتیولوژیک را نمیتوان رد کرد. یک ارتباط قوی بین PSC و بیماریهای التهابی روده، بهویژه کولیت اولسراتیو (ulcerative colitis) وجود دارد، بهطوری که این دو بیماری، همزمان تقریبا در 70% از بیماران مشاهده میشود. علاوهبر ماهیت پیشرونده و برگشتناپذیر PSC، این وضعیت همچنین با افزایش خطر ابتلا به کلانژیوکارسینوما (cholangiocarcinoma) همراه است که به افزایش بیشتر موربیدیتی و مورتالیتی ناشی از آن کمک میکند.
تشخیص کلانژیت اسکلروزان اولیه مبتنی بر یک رویکرد ترکیبی است که شامل یافتههای بالینی، آزمایشگاهی و تصویربرداری میشود. از آنجاییکه این بیماری معمولا در مراحل اولیه بدون نشانه است، تشخیص و شناسایی زودهنگام آن در واقع بسیار نادر است. به دلیل درک ضعیف از اتیولوژی و پاتوژنز PSC، درمان آن هنوز رضایتبخش نیست. داروهای متعددی برای درمان PSC ارزیابی شدهاند، اما اکثر آنها هیچ تاثیری ندارند یا تاثیر حداقلی را نشان دادهاند، و برخی داروهای خاص با عوارض جانبی جدی همراه بودهاند. اسیدهای صفراوی، همچنین برای درمان PSC در نظر گرفته شدهاند که تاثیرات بالقوه مفیدی را از خود نشان دادهاند. بااینحال، به انجام تحقیقات بیشتری در خصوص بررسی نقش آنها در درمان PSC نیاز است. بنابراین، درمان انتخابی برای بیماران مبتلا به بیماری کبدی مرحله نهایی ناشی از PSC همچنان پیوند کبد است. علیرغم بروز نسبتا پائین PSC در جمعیت عمومی، همچنان یکی از شایعترین اندیکاسیونهای پیوند کبد در اروپا و ایالات متحده بهشمار میآید.
بر اساس نتایج هشت کارآزمایی بالینی تصادفیسازیشده با خطر بالای سوگیری (bias)، تجویز اورسودئوکسیکولیک اسید (ursodeoxycholic acid) برای بیماران مبتلا به کلانژیت اسکلروزان اولیه، در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم انجام مداخله، میزان مرگومیر، جبراننشدگی کبدی، نیاز به پیوند کبد، بدتر شدن بافتشناسی کبد یا بدتر شدن رادیولوژیکی را بهطور قابل توجهی کاهش نداد. استفاده از اورسودئوکسیکولیک اسید، بهبودی در بیوشیمی کبد را نشان داد که از اهمیت آماری برخوردار بود. بااینحال، شواهد مربوط به این تاثیرات مفید ضعیف است، زیرا از کارآزماییهایی به دست آمدند که خطر بالای سوگیری داشته و بیماران نسبتا کمی در آنها شرکت داشتند. علاوهبر این، این مشاهدات در معرض خطر سوگیری گزارشدهی (reporting bias) از معیار پیامد قرار دارند، زیرا فقط نیمی یا کمتر از نیمی از کارآزماییها این پیامدها را گزارش کردند. یک کارآزمایی، کیفیت زندگی را بر حسب تخمین خود بیماران مبتلا به کلانژیت اسکلروزان اولیه که تحت درمان با اورسودئوکسیکولیک اسید قرار داشتند، ارزیابی کرد. هیچ تفاوت معنیداری در هیچیک از مولفههای مورد مطالعه، چه جسمانی و چه روانی، یافت نشد. براساس آنالیز شش مورد از هشت کارآزمایی واردشده، استفاده از اورسودئوکسیکولیک اسید بیخطر بوده و قابل تحمل به نظر میرسید، بدون اینکه گزارشی از عوارض جانبی جدی وجود داشته باشد. ما نتوانستیم کارآزماییهایی را شناسایی کنیم که به ارزیابی دیگر اسیدهای صفراوی برای بیماران مبتلا به کلانژیت اسکلروزان اولیه پرداخته باشند. بر این اساس، شواهد موجود نه از اسیدهای صفراوی برای درمان کلانژیت اسکلروزان اولیه حمایت کرده و نه آن را رد میکنند.
مطالعه چکیده کامل
کلانژیت اسکلروزان اولیه (primary sclerosing cholangitis; PSC) یک بیماری کبدی کلستاتیک مزمن و پیشرونده است که معمولا منجر به ایجاد سیروز میشود. مطالعاتی که اسیدهای صفراوی (bile acids) را در درمان کلانژیت اسکلروزان اولیه ارزیابی کردهاند، مزیت بالقوه استفاده از آنها را نشان دادهاند. بااینحال، هنوز تاثیر آنها بر بقای (survival) بیماران و پیامد بیماری اثبات نشده است.
اهداف
ارزیابی تاثیرات مفید و مضر استفاده از اسیدهای صفراوی در بیماران مبتلا به کلانژیت اسکلروزان اولیه.
روشهای جستوجو
پایگاه ثبت کارآزماییهای کنترلشده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین ، کتابخانه کاکرین ، MEDLINE ؛ EMBASE و Science Citation Index Expanded را از آغاز تا اکتبر 2010 جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای بالینی تصادفیسازیشده که هر دوزی از اسیدهای صفراوی یا طول دوره درمان را در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم انجام مداخله یا مداخله دیگر ارزیابی کردند، صرفنظر از کورسازی (blinding)، زبان نگارش یا وضعیت انتشار، وارد این مرور شدند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده بهطور مستقل از هم دادهها را استخراج کردند. خطر سوگیری (bias) در کارآزماییها را با استفاده از دامنههای از پیش تعیینشده ارزیابی کردیم. متاآنالیز را طبق اصل قصد درمان (intention to treat) انجام دادیم. پیامدها را در قالب نسبتهای خطر (relative risk; RR) یا تفاوتهای میانگین (MD)، هر دو با 95% فواصل اطمینان (CI)، بیان کردیم.
نتایج اصلی
هشت کارآزمایی، اورسودئوکسیکولیک اسید (ursodeoxycholic acid) را در مقایسه با دارونما یا عدم انجام مداخله ارزیابی کردند (592 بیمار). هشت کارآزمایی بالینی تصادفیسازیشده، با خطر بالای سوگیری مواجه بودند. بیماران به مدت سه ماه تا شش سال (میانه (median) سه سال) تحت درمان قرار گرفتند. دوز اورسودئوکسیکولیک اسید مورد استفاده در کارآزماییها از پائین (10 میلیگرم/کیلوگرم وزن بدن/روز) تا بالا (28 تا 30 میلیگرم/کیلوگرم وزن بدن/روز) متغیر بود. اورسودئوکسیکولیک اسید، کاهش قابل توجهی را در خطر مرگومیر (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.46 تا 2.20)؛ شکست درمان از جمله پیوند کبد، واریس، آسیت و انسفالوپاتی (RR: 1.22؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.64)؛ بدتر شدن بافتشناسی کبد (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.74)؛ یا بدتر شدن کلانژیوگرافی کبد (RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.23 تا 1.57) ایجاد نکرد. اورسودئوکسیکولیک اسید، سطح بیلیروبین سرم (MD؛ 14.6- میکرومول/لیتر؛ 95% CI؛ 18.7- تا 10.6-)، آلکالین فسفاتاز (MD؛ 506- واحد بینالمللی/لیتر؛ 95% CI؛ 583- تا 430-)، آسپارتات آمینوترانسفراز (MD؛ 46- واحد بینالمللی/لیتر؛ 95% CI؛ 77- تا 16-) و گاما-گلوتامیل ترانسپپتیداز (MD؛ 260- واحد بینالمللی/لیتر؛ 95% CI؛ 315- تا 205-) را به میزان قابل توجهی بهبود بخشید، اما تاثیری بر سطح آلبومین نداشت (MD؛ 0.20- گرم/لیتر؛ 95% CI؛ 1.91- تا 1.50-). اورسودئوکسیکولیک اسید برای بیماران مبتلا به کلانژیت اسکلروزان اولیه بیخطر بوده و به خوبی تحمل شد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهد کافی را برای تائید یا رد استفاده از اسیدهای صفراوی در درمان کلانژیت اسکلروزان اولیه پیدا نکردیم. بااینحال، به نظر میرسد اسیدهای صفراوی منجر به بهبود قابل توجهی در بیوشیمی کبد میشوند. بنابراین، پیشاز اینکه بتوان تجویز هریک از اسیدهای صفراوی را برای این اندیکاسیون توصیه کرد، به انجام کارآزماییهای تصادفیسازیشده بیشتری نیاز است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
