Interventions de procédure rapide (fast-track) avec une anesthésie générale aux opiacés à faible dose et une extubation trachéale précoce chez des adultes subissant une chirurgie cardiaque

Question de la revue

La procédure rapide (fast-track) des soins cardiologiques comprend un retrait précoce, dans les huit heures suivant la chirurgie cardiaque (extubation trachéale précoce) de la sonde assurant l'assistance respiratoire mécanique permettant la chirurgie cardiaque. Cette revue a examiné les données sur l'efficacité et l'innocuité de la procédure rapide des soins cardiologiques par rapport à des soins standard (non fast-tracks). Nous avons mis à jour les données probantes publiées que nous avions identifiées en 2012. La revue est désormais à jour en mars 2016.

Contexte

Dans le passé, on administrait aux adultes subissant une chirurgie cardiaque, une anesthésie basée sur des opiacés à haute dose et après la chirurgie, on leur fournissait une assistance respiratoire mécanique pendant la nuit dans une unité de soins intensifs. Aujourd'hui, de nombreuses unités chirurgicales ôtent le tube d'assistance respiratoire mécanique lorsque le patient est sur la table d'opération ou dans les heures suivant la chirurgie cardiaque. Elles utilisent des protocoles basés sur le temps pour retirer l'assistance respiratoire. Certains patients récupèrent dans une unité de soins intensifs (USI) ou dans une unité spécifique à l'extérieur de l'USI. Il est important d'améliorer l'efficacité hospitalière en utilisant des procédures rapides (fast-track) sans danger.

Caractéristiques de l'étude

Nous avons trouvé 28 études contrôlées randomisées pertinentes, réalisées entre 1994 et 2015. La plupart des 4438 adultes ayant participé à ces études ont subi une première intervention programmée de pontage coronarien par greffon ou une chirurgie de remplacement de valve, ou les deux. Ils avaient un risque post-opératoire faible à modéré de décès. Dix-huit études examinaient l'utilisation d'une anesthésie générale basée sur des opiacés à dose faible. Seize études évaluaient l'efficacité des protocoles guidant le personnel pour retirer le tube d'assistance respiratoire dans les huit heures après la chirurgie.

Principaux résultats et qualité des preuves

Nous n'avons trouvé aucune différence concernant le risque de décès dans la première année après la chirurgie (18 essais, 3796 participants), ni dans les complications postopératoires telles que la nécessité de replacer le tube trachéal après la chirurgie (17 essais, 1855 participants) ni dans l'occurrence d'un infarctus du myocarde (16 essais, 3061 participants) ou d'un accident vasculaire cérébral (AVC) (16 essais, 2208 participants), lorsque nous avons examiné les deux types d'interventions. Les cas d'insuffisance rénale aiguë, d'hémorragie majeure, de sepsis et d'infection de la plaie n'étaient pas différents non plus. Nous avons évalué la qualité des preuves comme étant faible pour la mortalité comme pour les complications postopératoires.

Chez les adultes, les tubes trachéaux ont été retirés dans le groupe de la procédure rapide des soins près d'une demi-journée plus tôt que dans le groupe des soins conventionnels. Le groupe de la procédure rapide a passé moins de temps dans l'unité de soins intensifs, mais la durée du séjour hospitalier était similaire entre les groupes. La qualité des preuves était faible en raison de limitations des études et des variations inexpliquées dans les résultats des études. Les essais à grande échelle étaient peu nombreux et un seul essai était conçu pour étudier les effets postopératoires d'infarctus du myocarde, d'AVC ou de décès.

Nos résultats ne s'appliquaient pas aux patients à « haut risque » ayant plusieurs problèmes de santé concomitants ni à des sites où un opiacé à action rapide (le rémifentanil) a été utilisé pour l'anesthésie générale.

Conclusion

La procédure rapide (fast-track) des soins cardiologiques est sûre chez des patients considérés comme ayant un risque postopératoire faible à modéré de décès.

Conclusions des auteurs: 

L'anesthésie générale aux opiacés à faible dose et les protocoles d'extubation basés sur le temps pour les interventions de procédure rapide (fast-track) présentaient des risques de mortalité et des complications postopératoires majeures similaires à ceux des soins conventionnels (non fast-track) et par conséquent semblent être sans danger pour une utilisation chez les patients considérés comme étant à risque faible à modéré. Ces interventions de procédure rapide (fast-track) ont réduit le temps jusqu'à l'extubation et diminué la durée du séjour en unité de soins intensifs, mais n'ont pas réduit la durée de séjour à l'hôpital.

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Contexte: 

La procédure rapide (fast-track) des soins cardiologiques est une intervention complexe impliquant plusieurs composants de soins durant l'anesthésie cardiaque et dans la période postopératoire, avec l'objectif ultime d'extubation précoce après une intervention chirurgicale afin de réduire la durée du séjour en unité de soins intensifs et à l'hôpital. Une procédure rapide (fast-track) des soins cardiologiques sûre et efficace pourrait réduire les coûts hospitaliers. Ceci est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2003, mise à jour en 2012 et désormais mise à jour en 2016.

Objectifs: 

Déterminer l'innocuité et l'efficacité de la procédure rapide (fast-track) des soins cardiologiques par rapport à des soins conventionnels (non fast-track) chez des patients adultes subissant une chirurgie cardiaque. Les interventions de la procédure rapide (fast-track) des soins cardiologiques comprennent l'administration d'une anesthésie générale basée sur des opiacés à faible dose ou l'utilisation d'un protocole d'extubation basé sur le temps, ou les deux.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, 2015, numéro 5), MEDLINE (de janvier 2012 à mai 2015), Embase (de janvier 2012 à mai 2015), le Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL ; de janvier 2012 à mai 2015) et l'Institute for Scientific Information (ISI) Web of Science (de janvier 2012 à mai 2015), ainsi que les références bibliographiques des articles, afin d'identifier des essais supplémentaires. Nous n'avons appliqué aucune restriction concernant la langue.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés portant sur des patients adultes ayant subi une chirurgie cardiaque (pontages coronariens, remplacement de valve aortique, remplacement de valve mitrale) qui comparaient des groupes de procédure rapide (fast-track) des soins cardiologiques et de soins conventionnels (non fast-track). Nous nous sommes centrés sur les interventions suivantes de la procédure rapide (fast-track) des soins cardiologiques, conçues pour une extubation précoce après chirurgie : l'administration d'une anesthésie générale aux opiacés à faible dose lors de la chirurgie cardiaque et l'utilisation d'un protocole d'extubation basé sur le temps en postopératoire. Le critère de jugement principal a été le risque de mortalité. Les critères de jugement secondaires ont inclus les complications postopératoires, la réintubation dans les 24 heures suivant la chirurgie, le temps jusqu'à l'extubation, la durée du séjour en unité de soins intensifs et à l'hôpital, la qualité de vie après la chirurgie et les coûts hospitaliers.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué la qualité des essais et extrait les données des études. Nous avons contacté les auteurs des études pour obtenir des informations supplémentaires. Nous avons calculé un rapport des cotes de Peto (RC) pour les risques de mortalité et utilisé un modèle à effets aléatoires pour rapporter le risque relatif (RR), la différence moyenne (DM) et les intervalles de confiance à 95 % (IC à 95 %) pour tous les critères de jugement secondaires.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 28 essais (4438 participants) dans la revue mise à jour. Nous avons considéré que la plupart des participants étaient à risque de décès postopératoire faible à modéré. Nous avons évalué que deux études étaient à faible risque de biais et 11 études à risque élevé de biais. Les investigateurs n'ont rapporté aucune différence en termes de risque de décès au cours de la première année après la chirurgie entre les groupes d'anesthésie générale basée sur un opiacé à dose faible versus à dose élevée (RC 0,53, IC à 95 % 0,25 à 1,12 ; huit essais, 1994 participants, faible niveau de preuve) et entre un protocole d'extubation basé sur le temps versus des soins habituels (RC 0,80, IC à 95 % 0,45 à 1,45 ; 10 essais, 1802 participants, faible niveau de preuve).

Les chercheurs n'ont noté aucune différence significative entre les groupes d'anesthésie générale basée sur un opiacé à dose faible et à dose élevée dans les complications postopératoires suivantes : infarctus du myocarde (RR 0,98, IC à 95 % 0,48 à 1,99 ; huit essais, 1683 participants, faible niveau de preuve), accident vasculaire cérébral (RR 1,17, IC à 95 % 0,36 à 3,78 ; cinq essais, 562 participants, faible niveau de preuve) et réintubation trachéale (RR 1,77, IC à 95 % 0,38 à 8,27 ; cinq essais, 594 participants, faible niveau de preuve).

Les comparaisons avec les soins habituels n'ont révélé aucune différence significative dans le risque de complications post-opératoires associées à un protocole d'extubation basé sur le temps : infarctus du myocarde (RR 0,59, IC à 95 % 0,27 à 1,31 ; huit essais, 1378 participants, faible niveau de preuve), accident vasculaire cérébral (RR 0,85, IC à 95 % 0,33 à 2,16 ; 11 essais, 1646 participants, faible niveau de preuve) et réintubation trachéale (RR 1,34, IC à 95 % 0,74 à 2,41 ; 12 essais, 1261 participants, faible niveau de preuve).

Bien que les niveaux d'hétérogénéité étaient élevés, l'anesthésie à base d'opiacés à faible dose était associée à une réduction du temps jusqu'à l'extubation (réduction de 4,3 à 10,5 heures, 14 essais, 2486 participants, faible niveau de preuve) et à la durée du séjour en unité de soins intensifs (réduction de 0,4 à 7,0 heures, 12 essais, 1394 participants, faible niveau de preuve). L'utilisation d'un protocole d'extubation basé sur le temps était associé à une réduction du temps jusqu'à l'extubation (réduction de 3,7 à 8,8 heures, 16 essais, 2024 participants, faible niveau de preuve) et à la durée du séjour en unité de soins intensifs (réduction de 3,9 à 10,5 heures, 13 essais, 1888 participants, faible niveau de preuve). Cependant, ces deux interventions de procédure rapide (fast-track) des soins n'ont pas été associées à une réduction de la durée totale du séjour à l'hôpital (faible niveau de preuve).

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Daniel Pinchenzon et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.