La curiethérapie (radiothérapie) intravasculaire, à l'intérieur d'artères ou de greffons de pontage, après une angioplastie ou la pose d'un stent

La curiethérapie (radiothérapie) intravasculaire à l'intérieur artères après une angioplastie, la pose de stent ou un greffon de pontage peut prévenir le rétrécissement des artères ou des greffons. Les artères rétrécies et bouchées peuvent être traitées en contournant l'obstruction à l'aide d'un greffon, par l'angioplastie (élargissement de l'artère par l'insertion d'un ballonnet) ou par la pose d'un stent (fin manchon métallique) pour maintenir l'artère ouverte. Cependant, la resténose (reformation du rétrécissement ou de l'obstruction) se produit souvent dans l'année après l'opération. La curiethérapie intravasculaire (CIV) vise à prévenir la resténose par l'application d'un rayonnement à la partie atteinte de l'artère après l'angioplastie ou la pose de stent.

Cette revue a inclus huit études portant sur un total de 1 090 participants. Les huit études incluses ont toutes utilisé l'artère fémoro-poplitée. Nous n'avons pas identifié d'études ayant utilisé les artères iliaques. Tous les essais comparaient l'angioplastie avec ou sans pose de stent plus CIV à l'angioplastie avec ou sans pose de stent seule. Aucun essai n'a été trouvé comparant la CIV à des technologies plus récentes telles que les stents ou ballonnets à élution de médicaments, ou la cryoplastie. La curiethérapie intravasculaire entraînait une augmentation de la perméabilité cumulée, une réduction de la resténose, et moins d'occlusions lors du suivi à court terme. Cependant, les résultats des huit essais inclus n'étaient pas cohérents et les résultats à long terme doivent encore être pleinement évalués. Par conséquent, des recherches supplémentaires sont nécessaires en particulier en ce qui concerne les résultats à long terme et les complications de ce traitement, ainsi que les données en économie de la santé et sur le rapport coût-efficacité.

Conclusions des auteurs: 

Les preuves sont limitées pour l'utilisation de la curiethérapie des artères périphériques en complément de l'angioplastie transluminale percutanée pour maintenir la perméabilité et pour la prévention de la resténose chez les personnes atteintes de maladie vasculaire périphérique, principalement en raison du manque de cohérence dans l'évaluation et la notification des résultats cliniquement pertinents. Des données supplémentaires sont nécessaires sur les critères de jugement cliniquement pertinents tels que la qualité de vie liée à la santé (QVLS) ou la conservation du membre et sur les résultats à plus long terme, ainsi que des comparaisons avec d'autres techniques telles que les ballonnets et stents à élution de médicaments. Des essais contrôlés randomisés d'une puissance statistique adéquate, ainsi que des données en économie de la santé et sur le rapport coût-efficacité sont nécessaires avant de pouvoir recommander cette procédure pour une utilisation généralisée.

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Contexte: 

Le traitement interventionnel des artères rétrécies et obstruées par l'athérosclérose implique soit le contournement de l'obstruction à l'aide d'un greffon, l'élargissement de l'artère de l'intérieur avec un ballonnet (angioplastie transluminale percutanée, ATP), ou la pose d'un support, appelé stent, pour maintenir ouvert le vaisseau. Tous ces traitements sont cependant limités par le nombre élevé d'échecs de l'opération dans l'année qui suit. La curiethérapie intravasculaire est l'application d'un rayonnement directement à l'endroit du rétrécissement des vaisseaux. Elle est connue pour inhiber les processus qui conduisent à la resténose (rétrécissement) des vaisseaux et des greffons après le traitement. Ceci est une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2002.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et les complications associées à la curiethérapie intravasculaire (CIV) pour le maintien de la perméabilité après l'angioplastie ou la pose de stent dans des vaisseaux natifs ou les greffons de pontage des artères iliaques ou infra-inguinales.

La stratégie de recherche documentaire: 

Pour cette mise à jour, le coordinateur de recherche d'essais du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans son registre spécialisé (dernière recherche en août 2013) et CENTRAL (2013, numéro 7).

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés comparant l'utilisation de la curiethérapie en complément du traitement endovasculaire des personnes atteintes de maladie artérielle périphérique (MAP) ou de sténose des greffons de pontage des artères iliaques ou infra-inguinales, par rapport à la procédure sans curiethérapie.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué la qualité des essais et deux autres auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données. Des informations sur les événements indésirables ont été recueillies dans les essais.

Résultats principaux: 

Huit essais portant sur un total combiné de 1 090 participants ont été inclus dans cette revue. Toutes les études incluses ont utilisé l'artère fémoro-poplitée. Nous n'avons pas identifié d'études ayant utilisé les artères iliaques. Toutes les études comparaient l'ATP avec ou sans pose de stent plus CIV versus l'ATP avec ou sans pose de stent seule. Aucun essai n'a été trouvé comparant la CIV à des technologies comme les stents ou ballonnets à élution de médicaments, ou la cryoplastie. La durée du suivi allait de six mois à cinq ans. La qualité des essais inclus était modérée, nos inquiétudes portant sur la difficulté de la mise en aveugle en raison de la nature des procédures et la petite taille d'effectif pour certaines études. Les critères de jugement principaux (perméabilité ou resténose et la nécessité d'une nouvelle intervention chirurgicale) ont été rapportés dans la majorité des essais, mais la consignation à différents moments et l'utilisation de définitions diverses pour les critères de jugement dans les études incluses signifiaient que toutes les données n'étaient pas disponibles pour le regroupement. Les critères de jugement secondaires n'étaient pas rapportés dans plusieurs études incluses.

Pour la curiethérapie, la perméabilité cumulée était plus élevée à 24 mois (rapport des cotes (RC) 2,36, intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,36 à 4,10, n = 222, P = 0,002). Une différence statistiquement significative a été trouvée pour la resténose à six mois (RC 0,27, IC à 95 % 0,11 à 0,66, n = 562, P = 0,004), 12 mois (RC 0,44, IC à 95 % 0,28 à 0,68, n = 375, P = 0,0002) et 24 mois (RC 0,41, IC à 95 % 0,21 à 0,78, n = 164, P = 0,007) en faveur de la CIV. Aucune différence n'a été trouvée après cinq ans telle que mesurée dans une étude. La nécessité de nouvelles interventions était rapportée dans six études. La revascularisation de la lésion cible était significativement réduite chez les participants traités par CIV par rapport à l'angioplastie seule (RC 0,51, IC à 95 % 0,27 à 0,97, P = 0,04) au bout de six mois après les interventions. Aucune différence statistiquement significative n'était observée entre les interventions dans la nécessité d'une nouvelle intervention chirurgicale à 12 et à 24 mois après l'opération.

Un nombre inférieur statistiquement significatif d'occlusions était observé dans le groupe témoin à plus de trois mois (RC 11,46, IC à 95 % 1,44 à 90,96, n = 363, P = 0,02), mais aucune différence n'a été trouvée à moins d'un mois, ni à 12 mois après les interventions, ce qui en rend la signification clinique incertaine. L'indice tibio-brachial était de façon statistiquement significative meilleur pour la CIV à 12 mois de suivi (différence moyenne de 0,08, IC à 95 % 0,02 à 0,14, n = 100, P = 0,02), mais aucune différence statistiquement significative n'a été trouvée au bout de 24 heures et à six mois.

La qualité de vie, les complications, la perte de membre, les décès cardio-vasculaires, les décès toutes causes confondues, la distance de marche sans douleur et la distance de marche maximale sur un tapis roulant étaient similaires pour les deux bras des essais, sans différence statistiquement significative entre les groupes de traitement.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.