Cathéters artériels pulmonaires pour les patients adultes en soins intensifs

Un cathéter artériel pulmonaire (CAP) est un dispositif utilisé dans les unités de soins intensifs (USI) pour mesurer la pression dans le cœur et les vaisseaux sanguins pulmonaires et pour surveiller les patients. Le cathéter est inséré dans la partie droite du cœur, via l’introduction d’une ligne dans un gros vaisseau sanguin situé dans le cou ou l'aine. Il est positionné dans l’artère pulmonaire. Les complications sont rares et ont généralement lieu lors de l'insertion de la ligne artérielle. Des saignements occasionnels à l'intérieur du poumon et des modifications du rythme cardiaque ont été signalés, mais les décès associés à un CAP sont rares. L'objectif de cette revue systématique était de fournir une évaluation à jour des données probantes sur l'efficacité des CAP en ce qui concerne les taux de mortalité, le nombre de jours passés en USI, les jours passés à l'hôpital et le coût des soins pour les patients adultes en USI.

Nous avons identifié 13 études comparant des patients traités avec et sans l'utilisation d'un CAP, pour un total de 5 686 patients étudiés. Huit études portaient sur des patients subissant une intervention chirurgicale majeure de routine, et cinq portaient sur des patients gravement malades et admis dans des unités de soins intensifs. Nous avons analysé les études pour déceler d’éventuels risques lié aux essais cliniques, et effectué une analyse statistique appropriée afin de réduire au minimum tout risque de biais ou d'erreur. La qualité des données probantes tirées de cette revue est élevée et il est très peu probable que des recherches futures changent notre confiance dans l'estimation de l'effet, sauf pour l'analyse des coûts.

Notre revue systématique n'a pas constaté de différences dans le nombre de décès pendant le séjour à l'hôpital, le nombre de jours passés dans les unités de soins intensifs généraux et le nombre de jours passés à l'hôpital entre les patients qui avaient reçu un CAP et ceux qui n’en avaient pas reçu. Deux études américaines ont été analysées pour déterminer les coûts hospitaliers associés à l'utilisation ou non d'un CAP : elles n'ont pas montré de différence dans les coûts. Pour les deux groupes de patients à l'étude, aucune donnée probante n'a montré d'avantages ou d'inconvénients liés à l'utilisation d'un CAP. Le cathéter est un outil de monitorage destiné à aider le diagnostic, et non une modalité de traitement. L'insertion des CAP afin d’aider à prendre des décisions de traitement chez les patients en unité de soins intensifs doit être individualisée et effectuée par des experts dans le domaine ayant reçu une formation adéquate dans l’interprétation des données. Des études doivent être menées afin d’identifier des sous-groupes de patients en unité de soins intensifs susceptibles de bénéficier de ce dispositif, utilisé en combinaison avec des plans de traitement standardisés, pour inverser la dynamique des états de choc et améliorer le fonctionnement des organes.

Conclusions des auteurs: 

Les CAP sont un outil de diagnostic et de monitorage hémodynamique, mais ne constituent pas une intervention thérapeutique. Notre revue a permis de conclure que l'utilisation d'un CAP n'a modifié ni la mortalité, ni la durée de séjour en soins intensifs généraux ou à l’hôpital, ni le coût pour les patients adultes en soins intensifs. La qualité des données probantes était élevée pour la mortalité et la durée de séjour, mais faible pour l'analyse des coûts. Des études d'efficacité sont nécessaires pour déterminer si des protocoles de prise en charge optimale guidée par CAP appliqués à des groupes spécifiques de patients dans les unités de soins intensifs, sont susceptibles d’entraîner des bénéfices comme l'inversion de la dynamique des chocs, l'amélioration de la fonction des organes et une utilisation moindre des vasopresseurs. De nouveaux outils de monitorage hémodynamique moins invasifs doivent être validés par rapport aux CAP avant d'être utilisés en clinique chez les patients gravement malades.

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Contexte: 

Depuis son introduction en 1970 par H. J. Swan et W. Ganz, le cathéter flottant par ballonnet dans l'artère pulmonaire a été largement diffusé comme outil de diagnostic sans évaluation rigoureuse de son utilité clinique et de son efficacité chez les patients gravement malades. Un cathéter artériel pulmonaire (CAP) est inséré par un accès veineux central dans le côté droit du cœur et flotte dans l'artère pulmonaire. Les CAP sont utilisés pour mesurer le volume d’éjection systolique, le débit cardiaque, la saturation en oxygène du sang veineux mêlé et les pressions intracardiaques, ainsi que diverses variables calculées supplémentaires permettant de guider le diagnostic et le traitement. Les complications de la procédure sont principalement liées à l'insertion de la ligne. Les complications, relativement rares, comprennent les arythmies cardiaques, les hémorragies et les infarctus pulmonaires, ainsi que la mortalité associée à la rupture de l’extrémité du ballon.

Objectifs: 

Fournir une évaluation à jour de l'efficacité d'un CAP sur la mortalité, la durée du séjour en unité de soins intensifs (USI) et à l’hôpital, et du coût des soins pour les patients adultes en unité de soins intensifs.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons fait des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, numéro 12) ; MEDLINE (1954 à janvier 2012) ; EMBASE (1980 à janvier 2012) ; CINAHL (1982 à janvier 2012), et les listes de références des articles. Nous avons également contacté des chercheurs dans le domaine. Nous avons fait une recherche dans la littérature grise pour les articles publiés jusqu'en janvier 2012.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés menés dans des USI pour adultes et comparant la prise en charge avec et sans CAP.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons passé au crible les titres et les résumés, puis les rapports en texte intégral identifiés à partir de notre recherche électronique. Deux auteurs (SR et MG) ont examiné indépendamment les titres, les résumés puis les rapports en texte intégral pour inclusion. Nous avons établi la liste finale des études incluses en discutant entre les membres du groupe (SR, ND, MG, AK et SC) afin de parvenir à un consensus. Nous avons inclus toutes les études qui faisaient partie de la revue initiale. Nous avons évalué sept domaines de risque potentiel de biais pour les études incluses. Nous avons examiné l'hétérogénéité clinique, méthodologique et statistique, et utilisé un modèle à effets aléatoires pour la méta-analyse. Nous avons calculé le risque relatif de mortalité pour l'ensemble des études et le nombre moyen de jours pour la durée du séjour.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 13 études (5686 patients). Nous avons jugé que l'insu des participants et du personnel et l'insu de l'évaluation des résultats présentaient un risque élevé dans environ 50 % des études incluses et un faible risque dans 25 à 30 % des études. Malgré le risque élevé de biais de performance, ces études ont été incluses en raison de leur faible poids dans la méta-analyse. Nous avons déterminé que 75 % des études présentaient un faible risque de biais de sélection, d'attrition et de déclaration. Les 13 études rapportaient toutes la mortalité à l'hôpital sous une forme ou une autre (mortalité à 28 jours, 30 jours, 60 jours ou en unité de soins intensifs). Nous avons considéré séparément, en tant que sous-groupes pour la méta-analyse, les études portant sur les patients ayant subi une chirurgie à risque élevé (huit études) et les patients recevant des soins intensifs généraux (cinq études). Le risque relatif combiné (RR) de mortalité pour les études portant sur les patients en soins intensifs généraux était de 1,02 (intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,96 à 1,09) et pour les études portant sur les patients ayant subi une chirurgie à risque élevé, le RR était de 0,98 (IC à 95 % de 0,74 à 1,29). Parmi les huit études portant sur des patients ayant subi une chirurgie à haut risque, cinq ont évalué l'efficacité de l'optimisation pré-opératoire mais il n'y avait pas de différence en termes de mortalité lorsque ces études ont été examinées séparément. Les CAP n'ont pas eu d'effet sur la durée de séjour en unité de soins intensifs généraux (rapportée par quatre études) ni sur la durée de séjour à l’hôpital (rapportée par neuf études). Quatre études, menées aux États-Unis, rapportaient les coûts sur la base des frais d'hospitalisation facturés, en moyenne plus élevés dans les groupes CAP. Deux de ces études ont été retenues pour l'analyse : elles n'ont pas montré de différence statistiquement significative entre les coûts hospitaliers (différence moyenne de 900 USD, IC à 95 % -2620 à 4420, P = 0,62).

Notes de traduction: 

Post-édition : Sarah Rehab - Révision : Pascal Renault (M2 ILTS, Université de Paris)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.