استفاده از کاتترهای شریان ریوی برای بیماران بزرگسال بستری در بخش مراقبت‌های ویژه

کاتتر شریان ریوی (pulmonary artery catheter; PAC) دستگاهی است که در بخش‌های مراقبت‌های ویژه (intensive care units; ICU) برای اندازه‌گیری فشار عروق خونی قلب و ریه و نظارت بر بیماران استفاده می‌شود. کاتتر از طریق یک لاین در یک رگ خونی بزرگ در گردن یا کشاله ران به سمت راست قلب وارد شده و در شریان ریوی قرار می‌گیرد. عوارض آن چندان شایع نیست و عمدتا مربوط است به جاگذاری لاین. گاهی اوقات وقوع خونریزی داخل ریه و تغییرات ریتم قلب گزارش شده، اما مرگ‌ومیر مرتبط با PAC نادر است. هدف از انجام این مرور سیستماتیک ارائه یک ارزیابی به‌روز شده از شواهد موجود در مورد اثربخشی PAC بر نرخ مرگ‌ومیر، روزهای بستری در ICU، روزهای بستری در بیمارستان و هزینه مراقبت برای بیماران بزرگسال بستری در ICU بود.

تعداد 13 مطالعه را شناسایی کردیم که بیماران تحت درمان را با و بدون استفاده از PAC با هم مقایسه کردند، در مجموع 5686 بیمار را مورد مطالعه قرار دادند. این مطالعات شامل بیماران تحت جراحی ماژور روتین (هشت مطالعه) و مطالعاتی شامل بیماران به شدت بد-حال و بستری در ICU (پنج مطالعه) بودند. مطالعات را برای خطرات مرتبط با کارآزمایی آنالیز کردیم، آنالیز آماری مناسب را برای به حداقل رساندن هرگونه خطر سوگیری یا خطا انجام دادیم. كیفیت شواهد را برای این مرور در سطح بالا ارزیابی كردیم و پژوهش‌های بیشتر بسیار بعید است كه اعتماد ما را نسبت به تخمین تاثیر تغییر دهند، مگر برای آنالیز هزینه.

مرور ما نشان داد که تفاوتی در تعداد مرگ‌ومیرها در طول دوره بستری در بیمارستان، روزهای بستری در ICUهای عمومی، و روزهای بستری در بیمارستان بین بیمارانی که PAC جاگذاری‌شده داشتند یا نداشتند، وجود نداشت. دو مطالعه انجام‌شده در ایالات متحده برای هزینه بیمارستانی مرتبط با یا بدون PAC مورد آنالیز قرار گرفتند و هیچ تفاوتی در هزینه مشاهده نشد. هیچ یک از گروه‌های بیماران مورد مطالعه هیچ شواهدی را مبنی بر مزیت یا آسیب ناشی از استفاده از PAC نشان ندادند. کاتتر یک ابزار پایش است که به تشخیص کمک می‌کند و یک روش درمانی نیست. جاگذاری PAC برای کمک به تصمیم‌گیری درمان در بیماران ICU باید فردی باشد و توسط متخصصان این حوزه پس از آموزش کافی در تفسیر داده‌ها انجام شود. برای شناسایی زیر-گروه‌هایی از بیماران بستری در ICU که استفاده از دستگاه در ترکیب با طرح‌های درمانی استاندارد، در معکوس کردن حالات شوک و بهبود عملکرد اندام‌ها برایشان مزیتی به همراه دارد، باید مطالعاتی انجام شود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

PAC یک ابزار تشخیصی و همودینامیکی برای پایش است اما یک مداخله درمانی، خیر. مرور ما به این نتیجه رسید که استفاده از PAC تغییری را در میزان مورتالیتی، LOS در ICU عمومی یا در بیمارستان، یا هزینه بیماران بزرگسال بخش مراقبت‌های ویژه ایجاد نمی‌کند. کیفیت شواهد برای مورتالیتی و LOS در سطح بالا اما برای آنالیز هزینه در سطح پائین بود. برای تعیین اینکه پروتکل‌های مدیریتی بهینه با هدایت PAC، که در صورت اعمال بر گروه‌های خاصی از بیماران بستری در ICU می‌توانند منجر به مزایایی مانند برگشت شوک، بهبود عملکرد اندام و استفاده کمتر از وازوپرسورها شود، وجود دارند یا خیر، انجام مطالعات اثربخشی لازم است. پیش از استفاده بالینی از ابزارهای جدیدتر و کمتر تهاجمی همودینامیکی برای پایش بیماران به شدت بد-حال باید در برابر PAC تائید شوند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

از زمانی که کاتتریزاسیون شریان ریوی از طریق باد کردن (flotation) بالون برای نخستین‌بار در سال 1970 توسط HJ Swan و W Ganz معرفی شد، به‌طور گسترده‌ای به عنوان یک ابزار تشخیصی مورد استفاده قرار گرفته بدون آنکه ارزیابی دقیقی از کاربرد بالینی و اثربخشی آن در بیماران به شدت بد-حال انجام شده باشد. کاتتر شریان ریوی (pulmonary artery catheter; PAC) از طریق یک ورید مرکزی که به سمت راست قلب دسترسی دارد، جاگذاری شده و داخل شریان ریوی باد می‌شود. PAC برای اندازه‌گیری حجم سکته مغزی، برون‌ده قلبی، اشباع اکسیژن مختلط وریدی و فشار داخل قلبی با انواع متغیرهای محاسبه شده کمکی برای راهنمایی تشخیص و درمان استفاده می‌شود. عوارض این پروسیجر عمدتا مربوط به جاگذاری لاین است. عوارض نسبتا غیر-معمول آن شامل آریتمی قلبی، خونریزی ریوی و انفارکتوس، و مورتالیتی ناشی از پارگی نوک بالون است.

اهداف: 

ارائه یک ارزیابی به‌روز شده از اثربخشی PAC بر مورتالیتی، طول مدت بستری (length of stay; LOS) در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) و بیمارستان و هزینه مراقبت در بیماران بزرگسال بستری در بخش مراقبت‌های ویژه.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)؛ شماره 12؛ 2011)؛ MEDLINE (1954 تا ژانویه 2012)؛ EMBASE (1980 تا ژانویه 2012)؛ CINAHL (1982 تا ژانویه 2012)، و فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین با پژوهشگران این حوزه تماس گرفتیم. جست‌وجویی را در منابع علمی خاکستری برای یافتن مقالات منتشر شده تا ژانویه 2012 انجام دادیم.

معیارهای انتخاب: 

همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که در ICUهای بزرگسالان انجام شده، و مدیریت بالینی بیماران را با و بدون PAC با هم مقایسه کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

عناوین و چکیده‌ها و سپس متن کامل گزارش‌های شناسایی شده را از طریق جست‌وجوی الکترونیکی غربالگری کردیم. دو نویسنده (SR و MG) به‌طور مستقل از هم عناوین، چکیده‌ها و سپس گزارش‌های متن کامل را برای گنجاندن بررسی کردند. فهرست نهایی مطالعات وارد شده را با بحث میان اعضای گروه (SR؛ ND؛ MG؛ AK و SC) با توافق و اجماع نظر تعیین کردیم. تمام مطالعاتی را که در مرور اولیه بودند، گنجاندیم. هفت حوزه خطر بالقوه سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده ارزیابی کردیم. ناهمگونی بالینی، روش‌شناسی و آماری را مورد بررسی قرار داده و از مدل اثرات-تصادفی برای متاآنالیز استفاده کردیم. خطر نسبی را برای مورتالیتی در مطالعات و میانگین روزها را برای LOS محاسبه کردیم.

نتایج اصلی: 

تعداد 13 مطالعه (5686 بیمار) را وارد کردیم. کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل و کورسازی ارزیابی پیامد را در حدود 50% از مطالعات وارد شده با خطر بالا و در 25% تا 30% از مطالعات با خطر پائین ارزیابی کردیم. صرف‌نظر از خطر بالای سوگیری عملکرد، این مطالعات بر اساس وزن کم مطالعات در متاآنالیز، گنجانده شدند. %75 از مطالعات را با خطر پائین سوگیری‌های انتخاب، ریزش نمونه (attrition) و گزارش‌دهی رتبه‌بندی کردیم. همه 13 مطالعه برخی از انواع مورتالیتی را در بیمارستان گزارش کردند (مورتالیتی 28-روز، 30-روز، 60-روز یا مورتالیتی در ICU). مطالعات مربوط به بیماران پُر-خطر برای جراحی (هشت مطالعه) و بیماران بخش مراقبت‌های ویژه عمومی (پنج مطالعه) را به ‌طور جداگانه به عنوان زیر-گروه برای متاآنالیز در نظر گرفتیم. خطر نسبی (RR) تجمعی برای مورتالیتی در مطالعات مربوط به بیماران بستری در بخش مراقبت‌های ویژه عمومی معادل 1.02 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 1.09) و RR برای مطالعات بیماران پُر-خطر برای جراحی معادل 0.98 (95% CI؛ 0.74 تا 1.29) بود. از هشت مطالعه بیماران پُر-خطر برای جراحی، پنج مورد اثربخشی بهینه‌سازی پیش از جراحی را ارزیابی کردند، اما زمانی که این مطالعات جداگانه بررسی شدند، تفاوتی در مورتالیتی وجود نداشت. PAC بر LOS در ICU عمومی (گزارش‌شده توسط چهار مطالعه) یا LOS بیمارستان (گزارش‌شده توسط نه مطالعه) تاثیری نداشت. چهار مطالعه، که در ایالات متحده (US) انجام شدند، هزینه‌ها را بر اساس هزینه‌های بیمارستانی که به‌طور میانگین در گروه‌های PAC بالاتر بود، گزارش کردند. دو مورد از این مطالعات برای آنالیز واجد شرایط بودند و تفاوتی را در هزینه بیمارستان نشان ندادند که اهمیت آماری داشته باشد (تفاوت میانگین (MD): 900 دلار آمریکا؛ 95% CI؛ 2620- تا 4420؛ P = 0.62).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری