Traitement antibiotique Unique versus combiné pour les infections graves : La monothérapie par bêta-lactamine versus la combinaison par bêta-lactamine-aminoglycoside

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Les infections causées par des bactéries sont une cause majeure de décès évitables. La mortalité associée aux infections graves nécessitant une hospitalisation est d'environ 30 %. Le traitement antibiotique améliore la survie.

Il y a plusieurs classes d'antibiotiques actuellement utilisées. La classe des bêta-lactamines est l'une des classes les plus importantes en usage. Les antibiotiques appartenant à celle -ci (pénicillines, céphalosporines, et autres) tuent les bactéries en désorganisant leur paroi cellulaire. Les Aminoglycosides (par ex. la gentamicine) agissent par un mécanisme différent, inhibant la synthèse des protéines bactériennes. Les études sur des bactéries dans les cultures cellulaires ont montré que la combinaison d'une bêta-lactamine avec un aminoglycoside entraîne un effet mortel pour les bactéries supérieur à la simple activité additive de chacun de ces antibiotiques seuls, un phénomène appelé « synergie ».

Chez l'homme, la thérapie combinée peut avoir plusieurs inconvénients, tels que l'augmentation du taux d'effets indésirables. Nous avons donc décidé de compiler les études cliniques qui ont comparé le traitement par une bêta-lactamine à un traitement par une bêta-lactamine plus un aminoglycoside. notre objectif était d'évaluer si le traitement combiné donnaient de meilleurs résultats, principalement en termes de survie.

La revue a inclus 64 essais randomisant 7 586 patients. Les patients étaient hospitalisés pour infections des voies urinaires, intra-abdominales, de la peau et des tissus mous, pneumonie, et infection d'origine inconnue. Les antibiotiques étaient administrés par voie intraveineuse.

Le traitement par une combinaison d'antibiotiques n' a pas amélioré l'efficacité clinique obtenue avec l'antibiotique bêta-lactamine seul. Une série d'études comparaient une nouvelle bêta-lactamine, à large spectre à une bêta-lactamine plus ancienne, moins puissante combinée avec un aminoglycoside (44 études). Dans ces études, la mortalité et l'échec étaient inférieurs avec le traitement antibiotique bêta-lactamine seul. La mortalité était réduite de 15%, mais la différence n'était pas statistiquement significative. L'autre série d'études comparait une bêta-lactamine à la même bêta-lactamine combinée avec un aminoglycoside (20 études). Dans ces essais, aucune différence entre le traitement antibiotique simple et combiné n'a été observée. Le risque relatif pour la mortalité était de 1,01, indiquant une équivalence des deux schémas thérapeutiques.

Les taux d'événements indésirables ne différaient pas entre les groupes d'étude, dans l'ensemble, mais les lésions rénales étaient plus fréquents avec le traitement combiné. La thérapie combinée n'a pas empêché le développement d'infections secondaires.

Les évaluateurs concluent que la combinaison de traitements par bêta-lactamine-aminoglycoside n'offre aucun avantage par rapport aux bêta-lactamines seules. De plus, la thérapie combinée est associée à un risque accru de lésions rénales. Le manque d' essais comparant la même bêta-lactamine dans les deux bras de l'étude et l'insuffisance de notification de la mortalité peuvent limiter ces conclusions. Ces résultats peuvent ne pas s'appliquer aux sites dans lesquels les taux de résistance aux bêta-lactamines à spectre étroit sont très faibles, comme les pays scandinaves.

Conclusions des auteurs: 

L'ajout d'un aminoglycoside aux bêta-lactamines pour le sepsis devrait être déconseillé. Les taux de létalité toutes causes sont inchangés. La combinaison de traitements comporte un risque significatif de néphrotoxicité.

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Contexte: 

Un traitement antibiotique optimal contre le sepsis est impératif. La combinaison d'un antibiotique bêta-lactamine avec un antibiotique aminoglycoside peut présenter certains avantages par rapport à la monothérapie par bêta-lactamine.

Objectifs: 

Nous avons comparé les résultats cliniques pour l'association bêta lactam-aminoglycoside par rapport à la même bêta-lactamine en monothérapie pour le sepsis.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), ( La Bibliothèque Cochrane , numéro 3, 2004) ; MEDLINE (de 1966 à juillet 2004) ; EMBASE (de 1980 à mars 2003) ; LILACS (de 1982 à juillet 2004) ; et les actes de conférence de l'Interscience Conference of Antimicrobial Agents and Chemotherapy (de 1995 à 2003). Nous avons analysé les références bibliographiques de toutes les études identifiées et contacté les auteurs correspondants.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais randomisés et quasi-randomisés comparant toute bêta-lactamine en monothérapie à toute combinaison d'une bêta-lactamine et d'un aminoglycoside pour le sepsis.

Recueil et analyse des données: 

Le critère de jugement principal était la létalité toutes causes confondues. Les critères de jugement secondaires incluaient l'échec du traitement, les surinfections, la colonisation, et les événements indésirables. Deux auteurs ont indépendamment collecté les données. Nous avons regroupé les risques relatifs (RR) avec leurs intervalles de confiance (IC) à l'aide du modèle à effets fixes. Nous avons extrait les résultats par une analyse en intention de traiter lorsque cela était possible.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 64 essais, randomisant 7 586 patients. Vingt essais comparaient la même bêta-lactamine dans les deux bras d'étude, tandis que les autres ont comparé différentes bêta-lactamines utilisant une bêta-lactamine à spectre plus large dans le bras monothérapie. Dans les études comparant la même bêta-lactamine, nous n'avons observé aucune différence entre les groupes d'étude en ce qui concerne la létalité toutes causes confondues, RR de 1,01 (IC à 95 % 0,75 à 1,35) et l'échec clinique, RR de 1,11 (IC à 95 % 0,95 à 1,29). Dans les études comparant différentes bêta-lactamines, nous avons observé un avantage à la monothérapie : Létalité toutes causes RR 0,85 (IC à 95 % 0,71 à 1,01), l'échec clinique RR 0,77 (IC à 95 % 0,69 à 0,86). Aucune disparité significative n'est ressortie aux analyses de sous-groupes et de sensibilité, y compris dans l'évaluation des patients atteints d'infections à Gram négatif et Pseudomonas aeruginosa. Nous n'avons détecté aucune différence dans le taux de développement de résistances. Les taux d'événements indésirables ne différaient pas significativement entre les groupes d'étude dans l'ensemble, bien que la néphrotoxicité était significativement plus fréquente avec le traitement combiné, RR de 0,30 (IC à 95 % 0,23 à 0,39). Nous n'avons trouvé aucune hétérogénéité pour toutes les comparaisons. Nous avons inclus un petit sous-ensemble d'études portant sur les patients atteints d'infections à Gram positif, principalement d'endocardite. Nous n'avons identifié aucune différence entre la monothérapie et la combinaison de traitements dans ces études.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.