Dérivation urinaire et reconstruction/remplacement de vessie au moyen de segments intestinaux pour le traitement de l'incontinence réfractaire après une chirurgie de la vessie

La vessie urinaire normale est un organe musculaire creux qui siège profondément dans le pelvis. Elle fonctionne par l'activité équilibrée de nombreux nerfs et muscles reliés entre eux qui contiennent ou vident l'urine en fonction des besoins. Si la vessie a été endommagée par une maladie, il est possible de pratiquer une chirurgie pour dériver l'urine de la vessie (dérivation urinaire), pour reconstruire la vessie ou remplacer la vessie par des segments intestinaux. La revue n'a pas trouvé suffisamment de preuves dans des essais pour montrer quelles options chirurgicales étaient les plus efficaces. Un essai à petite échelle suggérait que le segment de l'iléon (intestin grêle) pouvait être plus avantageux que le segment iléo-colique (combinaison de l'intestin grêle et du gros intestin) pour l'incontinence nocturne. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer les méthodes chirurgicales les plus efficaces pour la dérivation urinaire, la reconstruction ou le remplacement de la vessie qui a été endommagée par une maladie.

Conclusions des auteurs: 

Les preuves issues des essais inclus étaient très limitées. Seules cinq études remplissaient les critères d'inclusion ; ces études étaient à petite échelle, de qualité moyenne ou médiocre, et indiquaient peu de mesures de résultats sur celles pré-sélectionnées. Cette revue n'a trouvé aucune preuve démontrant que le remplacement de la vessie (dérivation orthotopique ou continente) était plus avantageux que la dérivation de conduit après une cystectomie en raison d'un cancer. Il n'a été trouvé aucune preuve suggérant que la reconstruction de la vessie était plus avantageuse que la dérivation de conduit pour les maladies bénignes. La signification clinique des données d'un essai à petite échelle suggérant que le remplacement de la vessie au moyen d'un segment iléal, comparé à un segment iléo-colique, est plus utile en ce qu'il réduit davantage le taux d'incontinence nocturne, est incertaine. La faible quantité de preuves utilisables pour cette revue suggère que des études multicentriques collaboratives soient organisées en utilisant une randomisation lorsque cela est possible.

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Contexte: 

La chirurgie réalisée pour améliorer ou remplacer la fonction de la vessie malade est pratiquée depuis plus d'un siècle. Les principales raisons pour améliorer ou remplacer la fonction de la vessie sont le cancer de la vessie, le dysfonctionnement de la vessie neurogène, une hyperactivité du détrusor et des maladies inflammatoires chroniques de la vessie (telles que la cystite interstitielle, la tuberculose et la schistosomiase). Il existe encore beaucoup d'incertitude concernant la meilleure approche chirurgicale. Les options actuellement disponibles sont : (1) dérivation du conduit (création de différents conduits intestinaux jusqu'à la peau) ou la dérivation urinaire continente (qui comprend soit un réservoir rectal ou une dérivation cutanée continente), (2) la reconstruction de la vessie et (3) le remplacement de la vessie par différents segments intestinaux.

Objectifs: 

Déterminer la meilleure manière d'améliorer ou remplacer la fonction des voies urinaires inférieures au moyen de segments intestinaux lorsque la vessie a été retirée ou qu'elle a été rendue inutile ou dangereuse par la maladie.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur l’incontinence (recherche du 28 octobre 2011), qui contient des essais identifiés issus du registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE et CINAHL, des recherches manuelles dans les journaux et actes de conférence, ainsi que dans les listes bibliographiques d’articles pertinents.

Critères de sélection: 

Tous les essais contrôlés randomisés ou quasi-randomisés de chirurgie impliquant une transposition d'un segment intestinal dans l'appareil urinaire.

Recueil et analyse des données: 

Les essais étaient évalués en termes d'éligibilité à l'inclusion et de risque de biais par les auteurs de la revue. Trois auteurs de la revue participaient à l'extraction des données. Ces dernières ont été combinées dans le cadre d’une méta-analyse, le cas échéant.

Résultats principaux: 

Cinq essais répondaient aux critères d’inclusion et totalisaient 355 participants. Ces essais n'abordaient que cinq des 14 comparaisons préalablement spécifiées dans le protocole. Un essai n'indiquait aucune différence statistiquement significative quant à l'incidence de l'infection urinaire haute, de la sténose urétéro-intestinale et de la détérioration de la fonction rénale dans la comparaison de la dérivation continente avec la dérivation du conduit. Les intervalles de confiance étaient, cependant, tous larges et n'excluaient pas d'importantes différences cliniques. Dans un deuxième essai, aucune différence n'était indiquée quant à l'incidence de l'infection urinaire haute et de la sténose urétéro-intestinale lorsque les dérivations de conduit étaient pratiquées à partir de l'iléon ou du côlon. Une méta-analyse de deux essais n'a montré aucune différence statistiquement significative concernant l'incontinence diurne ou nocturne parmi les participants qui étaient randomisés pour recevoir un remplacement de la vessie par segment iléo-colique/iléo-caecal comparé à un remplacement de vessie iléale. Toutefois, un essai à petite échelle suggérait que le remplacement de la vessie au moyen d'un segment iléal comparé à un segment iléo-colique pouvait être plus utile en ce qu'il réduisait davantage le taux d'incontinence nocturne. Aucune différence n'a été observée concernant l'incidence de la dilatation des voies supérieures, de l'incontinence urinaire diurne ou de l'infection des plaies en utilisant différentes sections intestinales pour le remplacement de la vessie. Cependant, les données étaient indiquées pour les « unités de néphrologie », mais pas sous une forme permettant des analyses appariées adéquates ciblant les patients. Aucune différence statistiquement significative n'a été observée concernant l'incidence du marquage rénal entre les techniques anastomotiques urétéro-intestinales antireflux versus à reflux libre dans les groupes de dérivation de conduit et de remplacement de vessie. Là encore, les données de résultat n'étaient pas indiquées sous la forme d'une analyse appariée ou sous une forme permettant de procéder à une analyse appariée.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.