Traitement des saignements excessifs après l'accouchement

Après l'accouchement, les muscles de l'utérus se contractent, compressant les vaisseaux sanguins et aidant ainsi à limiter le saignement quand le placenta s'est détaché. Si les muscles ne se contractent pas suffisamment fort, des saignements abondants (hémorragie post-partum) peuvent survenir, et poser un danger mortel. De telles situations sont courantes dans les pays pauvres, où la mortalité maternelle est environ 100 fois plus élevée que dans les pays riches. Il s'agit d'un problème très grave nécessitant des traitements efficaces qui pourraient permettre d'éviter l'utilisation de la chirurgie pour retirer l'utérus (hystérectomie). Celle-ci est souvent la dernière option de traitement, après laquelle la femme ne peut plus avoir d'enfants. Dans la plupart des cas, un médicament est administré aux femmes au moment de l'accouchement (avant que des saignements excessifs ne surviennent) pour réduire la probabilité d'une perte de sang excessive. Cependant, malgré cette intervention, certaines femmes ont des saignements excessifs, et cette revue a cherché à déterminer quelles interventions pourraient être utilisées pour réduire la quantité de sang perdue par ces femmes. Les options de traitement comprennent les médicaments augmentant les contractions musculaires (tels que l'ocytocine, l'ergométrine et les prostaglandines comme le misoprostol), les médicaments pour aider à la coagulation sanguine (médicaments hémostatiques tels que l'acide tranexamique et le facteur VII activé recombinant), les techniques chirurgicales (tels que la ligature ou l'obstruction de l'artère utérine) et les interventions radiologiques (pour faciliter l'obstruction de l'artère principale de l'utérus à l'aide de mousses de gel).

La revue a identifié 10 essais contrôlés randomisés portant sur 4 052 femmes. Sept de ces essais portaient sur un médicament appelé misoprostol, qui est une prostaglandine et agit donc en augmentant les contractions musculaires. Dans l'ensemble, les essais suggèrent que le misoprostol n'agit pas aussi bien que la perfusion d'ocytocine, et il a plus d'effets secondaires. Cependant, l'ocytocine doit être conservée au réfrigérateur, et donc dans des contextes où la réfrigération et les perfusions ne sont pas facilement disponibles, le misoprostol peut être utilisé.

D'autres essais cliniques ont examiné l'utilisation d'autres types de médicaments ou la compression de l'artère principale fournissant du sang à la femme. Le nombre de femmes incluses dans ces études était trop petit pour en tirer des conclusions utiles concernant leur efficacité et l'innocuité.

Conclusions des auteurs: 

Les essais cliniques inclus dans la revue actuelle n'étaient pas suffisamment puissants pour évaluer l'impact sur les mesures de critères de jugement principaux. En comparaison avec le misoprostol, la perfusion d'ocytocine est plus efficace et entraîne moins d'effets secondaires lorsqu'elle est utilisée en première ligne dans le traitement de l'HPP primaire. Utilisés à la suite d'utérotoniques prophylactiques, le misoprostol et la perfusion d'ocytocine étaient d'une efficacité similaire. La revue suggère que chez les femmes qui ont reçu de l'ocytocine pour le traitement de l'HPP primaire, l'adjonction de misoprostol ne confère aucun bénéfice supplémentaire.

Le rôle de l'acide tranexamique et des méthodes de compression doit encore être évalué. En outre, les études futures devraient se concentrer sur la meilleure manière de traiter les femmes qui ne répondent pas au traitement utérotonique.

Lire le résumé complet...
Contexte: 

L'hémorragie post-partum primaire (HPP) est l'une des cinq premières causes de mortalité maternelle à la fois dans les pays développés et en développement.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité des interventions utilisées pour le traitement de l'HPP primaire.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (31 août 2013).

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés comparant des interventions pour le traitement de l'HPP primaire.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons évalué l'éligibilité et la qualité des études et extrait les données de manière indépendante. Nous avons contacté les auteurs des études incluses afin de solliciter plus d'informations.

Résultats principaux: 

Dix essais cliniques randomisés (ECR) avec un total de 4 052 participants remplissaient nos critères d'inclusion et ont été inclus dans cette revue.

Quatre ECR (1 881 participants) comparaient le misoprostol à un placebo administrés en en plus d'utérotoniques conventionnels. L'utilisation d'appoint du misoprostol (dans la dose de 600 à 1 000 mcg) avec l'administration simultanée d'utérotoniques supplémentaires n'a pas conféré de bénéfice supplémentaire pour nos principaux critères de jugement, y compris la mortalité maternelle (risque relatif (RR) 6,16, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,75 à 50,85), la morbidité maternelle grave (RR 0,34, IC à 95 % 0,01 à 8,31), l'admission en soins intensifs (RR 0,79, IC à 95 % 0,30 à 2,11) ou l'hystérectomie (RR 0,93, IC à 95 % 0,16 à 5,41).

Deux ECR (1 787 participants) comparaient 800 mcg de misoprostol par voie sublinguale versus la perfusion d'ocytocine en traitement de l'HPP primaire ; un essai incluait des femmes qui avaient reçu des utérotoniques prophylactiques, et l'autre non. Les principaux critères de jugement ne différaient pas entre les deux groupes, bien que les femmes ayant reçu le misoprostol par voie sublinguale étaient plus susceptibles d'avoir une perte de sang additionnelle d'au moins 1000 ml (RR 2,65, IC à 95 % 1,04 à 6,75). Le misoprostol était associé à une augmentation significative des vomissements et des frissons.

Deux essais ont tenté d'évaluer l'efficacité de l'œstrogène et de l'acide tranexamique, respectivement, mais étaient trop petits pour une comparaison significative des critères de jugement prédéfinis.

Une étude comparait la compression du segment inférieur, mais était trop petit pour évaluer l'impact sur les critères de jugement principaux.

Nous n'avons pas identifié d'essais évaluant des techniques chirurgicales ou des interventions radiologiques pour les femmes atteintes d'HPP primaire réfractaire aux utérotoniques et/ou aux hémostatiques.

Notes de traduction: 

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé

Tools
Information
Share/Save

Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.