Traitement de la pulpe en cas de carie étendue des dents primaires

Problématique de la revue

Dans quelle mesure différentes options sont-elles efficaces pour traiter la carie dentaire étendue dans les dents primaires (de lait) des enfants afin de résoudre les symptômes manifestés par l'enfant (généralement douleur, enflure, mouvements anormaux) et les signes dentaires (visibles à la radiographie) ?

Contexte

Chez les enfants, la carie est l'une des maladies les plus courantes. La carie dentaire dans les dents primaires tend à progresser rapidement, atteignant souvent la pulpe (nerfs, petits vaisseaux sanguins et tissu conjonctif qui constituent le centre de la dent). Les dentistes doivent souvent effectuer l'une de ces trois techniques de traitement de la pulpe : le coiffage pulpaire direct (un agent de guérison est placé directement sur la pulpe exposée), la pulpotomie (enlèvement d'une partie de la pulpe) ou la pulpectomie (enlèvement de toute la pulpe dans la chambre pulpaire et dans le canal radiculaire d'une dent).

Les matériaux les plus couramment utilisés pour le coiffage direct de la pulpe sont l'hydroxyde de calcium, l'agrégat de trioxyde minéral (plus récent mais plus coûteux), le formocrésol ou une résine adhésive (en application directe sur le nerf de la dent).

Après une pulpotomie, on a généralement le choix entre quatre matériaux : le sulfate ferrique, le formocrésol, l’hydroxyde de calcium ou l’agrégat de trioxyde minéral.

Après une pulpectomie, un matériau est placé dans l'espace créé par l'élimination de la pulpe. Ce matériau ne doit pas prévenir la résorption de la racine de la dent primaire, pour permettre à la dent permanente de pousser.

Caractéristiques de l’étude

Les auteurs de la revue travaillant avec le groupe Cochrane sur la santé bucco-dentaire ont effectué cette revue d'essais contrôlés randomisés. Les données probantes sont à jour à la date d'août 2017.

Nous avons inclus 87 essais examinant le succès du traitement de la pulpe des dents de lait. Les essais ont été publiés entre 1989 et 2017 et ont fourni 125 comparaisons de différentes options de traitement.

Résultats principaux

Le traitement de la pulpe pour les caries étendues des dents primaires est généralement efficace. La proportion d'échecs thérapeutiques était faible. Bon nombre des essais inclus n'ont pas montré d'échec résultant des deux traitements comparés.

Après une pulpotomie, l'agrégat de trioxyde minéral (MTA) semble être le meilleur matériau (en termes de biocompatibilité et d'efficacité) à mettre en contact avec le nerf dentaire racinaire restant. Les données probantes ont montré qu'un échec semblait moins probable avec le MTA qu’avec l'hydroxyde de calcium ou le formocrésol.

Après la pulpectomie, il n'est pas clairement établi qu’un médicament est supérieur à un autre. La pâte ZOE donne peut-être de meilleurs résultats que la pâte Vitapex (hydroxide de calcium/iodoforme), mais d'autres études sont nécessaires pour confirmer ces résultats et explorer d'autres options thérapeutiques.

En ce qui concerne le coiffage pulpaire direct, le petit nombre d'études traitant de la même comparaison limite toute interprétation. Le formocrésol peut potentiellement être supérieur à l'hydroxyde de calcium en termes d'échec clinique et radiologique, mais en raison des effets toxiques associés au formocrésol, il est nécessaire d’évaluer des alternatives plus sûres.

Qualité des données probantes

Nous avons jugé que la qualité des données probantes suggérant la supériorité du MTA sur l'hydroxyde de calcium ou le formocrésol après une pulpotomie était modérée. En ce qui concerne les autres comparaisons, la qualité des données est mauvaise voire médiocre, ce qui signifie que nous ne pouvons pas être certains des résultats. Cette mauvaise qualité est due à des lacunes dans les méthodes utilisées au sein des essais individuels, au petit nombre d'enfants inclus dans les essais et au suivi à court terme après le traitement.

Les futurs essais visant à évaluer quels agents de guérison sont les meilleurs pour les trois traitements de la pulpe nécessiteront une très grande taille d'échantillon et devront assurer le suivi des participants pendant au moins un an.

Conclusions des auteurs: 

Le traitement de la pulpe pour les caries étendues des dents primaires est généralement efficace. De nombreux essais n’ont pas montré d’échec clinique ou radiologique au sein de leurs bras d’étude, et la proportion globale d'échecs était faible. Tout essai futur dans ce domaine exigerait un très grand échantillon et un suivi d'au moins un an.

Les données probantes suggèrent que le MTA pourrait être le médicament le plus efficace pour guérir la pulpe radiculaire après la pulpotomie d'une dent de lait. Comme le MTA est relativement coûteux, des recherches futures pourraient être entreprises pour confirmer si la Biodentine, un dérivé de la matrice amélaire, le traitement au laser ou l'Ankaferd Blood Stopper sont des deuxièmes options acceptables et si, lorsqu'aucun de ces traitements ne peut être utilisé, l'application d'hypochlorite de sodium est la solution la plus sûre. Le formocrésol, bien qu'efficace, suscite des inquiétudes quant à sa toxicité.

En ce qui concerne la pulpectomie, il n'existe pas de données probantes qu'un médicament ou une technique est supérieur à un autre, de sorte que le choix du médicament est laissé à la discrétion du clinicien. Des recherches pourraient être entreprises pour confirmer si la pâte ZOE est plus efficace que la Vitapex mais également évaluer d'autres alternatives.

En ce qui concerne le coiffage pulpaire direct, le nombre limité d'études et la faible qualité des données probantes ont limité l'interprétation. Le formocrésol peut potentiellement être plus efficace que l'hydroxyde de calcium, mais compte tenu de sa toxicité toute recherche future devrait s’axer sur des alternatives.

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Contexte: 

Chez les enfants, la carie dentaire est l'une des maladies chroniques les plus répandues dans le monde. En cas de caries étendues, une intervention sur la pulpe devient nécessaire. Selon la gravité de la carie, trois techniques de traitement de la pulpe sont envisageables : coiffage pulpaire direct, pulpotomie et pulpectomie. Après le traitement, la cavité est remplie avec un médicament. Les matériaux couramment utilisés comprennent les agrégats de trioxyde minéral (MTA), l'hydroxyde de calcium, le formocrésol et le sulfate ferrique.

Il s'agit de la mise à jour d'une revue Cochrane publiée en 2014, où les données probantes étaient insuffisantes pour qu'une option de traitement ne s'avère clairement supérieure.

Objectifs: 

Évaluer les effets de différentes techniques de traitement de la pulpe et des médicaments associés pour le traitement de caries étendues sur les dents primaires.

La stratégie de recherche documentaire: 

Le spécialiste de l'information du groupe Cochrane sur la santé bucco-dentaire a fait des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la santé bucco-dentaire (à la date du 10 août 2017), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (Cochrane Library 2017, numéro 7), MEDLINE via Ovid (de 1946 au 10 août 2017), Embase via Ovid (de 1980 au 10 août 2017) et Web of Science (de 1945 au 10 août 2017). Des recherches ont été menées dans OpenGrey pour trouver de la littérature grise. Le registre d’essais des National Institutes of Health des États-Unis (ClinicalTrials.gov) et le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS ont fait l'objet d'une recherche pour les essais en cours. Aucune restriction de langue ou de date de publication n'a été imposée lors de la recherche dans les bases de données électroniques.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant des interventions combinant une technique de traitement de la pulpe avec un médicament ou un dispositif chez des enfants présentant une carie étendue de la pulpe dentaire sur leurs dents primaires.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont extrait des données de façon indépendante et ont évalué le "risque de biais ". Nous avons communiqué avec les auteurs des ECR pour obtenir des renseignements supplémentaires si nécessaire. Les critères de jugement principaux ont porté sur l'échec clinique et l'échec radiologique, tels que définis dans les essais à 6, 12 et 24 mois. Nous avons effectué la synthèse des données à l'aide de méta-analyses par paires à l'aide de modèles à effets fixes. Nous avons évalué l'hétérogénéité statistique à l'aide des coefficients I².

Résultats principaux: 

Lors de cette mise à jour, nous avons inclus 40 nouveaux essais, portant le total d'essais inclus à 87 (7140 dents randomisées). Il s'agissait dans tous les cas d'essais cliniques monocentriques de petite envergure (nombre médian de dents randomisées = 68). Tous les essais ont été jugés à risque de biais imprécis ou élevé.

125 comparaisons différentes ont été examinées par les 87 essais : 75 comparaisons de différents médicaments ou techniques pour la pulpotomie ; 25 comparaisons de différents médicaments pour la pulpectomie ; quatre comparaisons de pulpotomie et de pulpectomie ; et 21 comparaisons de différents médicaments pour le coiffage pulpaire direct.

Dans tous les essais, la proportion d'échecs cliniques et d'échecs radiologiques s’est avérée faible. Dans de nombreux essais, les différents bras d'étude n'ont pas montré d'échec clinique ou radiographique.

Pour la pulpotomie, nous avons évalué trois comparaisons comme fournissant des données probantes de qualité moyenne. Comparativement au formocrésol, le MTA a réduit les échecs cliniques et radiologiques, avec une différence statistiquement significative à 12 mois pour l'échec clinique et à 6, 12 et 24 mois pour l'échec radiologique (12 essais, 740 participants). Comparativement à l'hydroxyde de calcium, le MTA a réduit les échecs cliniques et radiologiques, avec des différences statistiquement significatives pour les échecs cliniques à 12 et 24 mois. Le MTA semble également réduire l'échec radiologique à 6, 12 et 24 mois (4 essais, 150 participants) (preuves de faible qualité). La comparaison de l'hydroxyde de calcium et du formocrésol montre une différence statistiquement significative en faveur du formocrésol pour l'échec clinique à 6 et 12 mois et pour l'échec radiologique à 6, 12 et 24 mois (6 essais (dont un sans échec), 332 participants).

En ce qui concerne la pulpectomie, nous avons trouvé des données de qualité moyenne pour deux comparaisons. La comparaison entre le Metapex, l'oxyde de zinc et la pâte d'eugénol (ZOE) n'a pas été concluante, et rien n'indique clairement qu'il existe une différence entre les interventions en termes d'échec à 6 ou 12 mois (2 essais, 62 participants). De la même façon, il n’y avait pas de donnée probante claire faisant état d'une différence des taux d’échec entre l’Endoflas et la pâte ZOE (résultats mesurés à 6 mois, deux essais, 80 participants). Des données probantes de très faible qualité traitant d'une différence du taux d'échec à 12 mois suggèrent que la pâte ZOE pourrait être meilleure que la pâte Vitapex (hydroxide de calcium/iodoforme) (2 essais, 161 participants).

En ce qui concerne le coiffage pulpaire direct, le petit nombre d'études traitant de la même comparaison limite toute interprétation. Nous avons évalué la qualité des données probantes comme étant faible ou très faible pour toutes les comparaisons. Un essai semblait favoriser le formocrésol par rapport à l'hydroxyde de calcium ; toutefois, le formocrésol soulève des préoccupations quant à son innocuité.

Notes de traduction: 

Post-édition : Grégory HUPPE-AUROS - Révision : Morgane LE COLLINET (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.