Transfusions sanguines à long terme pour prévenir un accident vasculaire cérébral chez les personnes atteintes de drépanocytose

Problématique de la revue

Nous voulions déterminer si les transfusions sanguines à long terme administrées aux personnes atteintes de drépanocytose qui présentent un risque plus élevé d'accident vasculaire cérébral (prévention primaire) ou qui ont déjà eu un accident vasculaire cérébral (prévention secondaire) diminuent leur risque d'un nouvel accident vasculaire cérébral sans provoquer d'effets secondaires graves. Nous avons comparé les transfusions sanguines à long terme au traitement standard ou à d'autres moyens de prévenir un accident vasculaire cérébral. Il s’agit de la mise à jour d'une revue Cochrane déjà publiée.

Les interventions en cas d'accident vasculaire cérébral silencieux sont traitées dans une revue Cochrane distincte.

Contexte

La drépanocytose est une grave maladie sanguine héréditaire caractérisée par un développement anormal des globules rouges, qui transportent l'oxygène dans l'organisme.

Les globules rouges normaux sont flexibles et en forme de disque, mais dans la drépanocytose, ils peuvent devenir rigides, en forme de croissant et aussi plus collants. Cela peut entraîner l'obstruction des vaisseaux sanguins, ce qui provoque des lésions des tissus et des organes et des crises douloureuses très intenses. Les cellules sanguines anormales sont plus fragiles et se brisent, ce qui entraîne une diminution du nombre de globules rouges, connue sous le nom d'anémie.

Les globules rouges falciformes peuvent bloquer la circulation dans les vaisseaux sanguins du cerveau, ce qui peut provoquer des accidents vasculaires cérébraux.

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) surviennent chez jusqu'à 10 % des enfants atteints de drépanocytose (HbSS) et peuvent entraîner une faiblesse des membres, des troubles de l'élocution, des crises d'épilepsie et des troubles cognitifs.

Deux tests ont été utilisés lors d'essais visant à identifier les enfants présentant un risque plus élevé de subir un premier AVC. L'un d'eux (l'échographie Doppler transcrânienne) mesure la vitesse de circulation du sang dans les artères du cerveau, et les enfants dont le débit sanguin est élevé courent un risque accru d'accident vasculaire cérébral. L'autre (imagerie par résonance magnétique) prend des images du cerveau pour voir s'il y a de petites zones endommagées (accidents vasculaires cérébraux silencieux), les enfants présentant des signes de dommages sont plus exposés au risque d'accident vasculaire cérébral.

Les transfusions sanguines pourraient aider à prévenir un accident vasculaire cérébral en réduisant le niveau d'anémie, en diluant les globules rouges malades et en augmentant le niveau d'oxygène dans le sang.

Les transfusions sanguines peuvent être liées à des événements indésirables, par exemple le développement d'anticorps aux protéines sur les globules rouges du donneur (allo-immunisation), l'accumulation d'une trop grande quantité de fer dans l'organisme à la suite de transfusions répétées, un risque accru d'infection et une durée d'hospitalisation prolongée.

Date des recherches

Les données probantes sont à jour jusqu’au : 8 octobre 2019.

Caractéristiques des études

Nous avons trouvé cinq essais contrôlés randomisés ayant recruté un total de 660 participants. Trois essais ont comparé les transfusions sanguines à l'absence de transfusion sanguine et deux essais ont comparé les transfusions sanguines au médicament hydroxyurée. Des essais ont été publiés entre 1998 et 2016 et ont inclus des enfants et parfois des adolescents ; la majorité d'entre eux présentaient une forme de drépanocytose (HbSS).

Tous les essais ont bénéficié d'un financement gouvernemental.

Résultats principaux

Chez les enfants qui courent un risque plus élevé d'avoir un accident vasculaire cérébral et qui n'ont pas eu de transfusion sanguine antérieure, un régime de transfusion sanguine à long terme réduit probablement les accidents vasculaires cérébraux cliniques et pourrait également réduire d'autres complications liées à la drépanocytose.

Nous ne savons pas très bien si l'arrêt des transfusions sanguines chez les enfants et les adolescents recevant des transfusions pendant une longue période (plus de 12 mois) augmente le risque d'accident vasculaire cérébral.

Nous ne savons pas très bien si le passage des transfusions à long terme avec chélation du fer à l'hydroxyurée avec phlébotomie a un effet sur les accidents vasculaires cérébraux, la mortalité ou les complications liées à la drépanocytose chez les enfants qui n'ont pas eu d'accident vasculaire cérébral. L'hydroxyurée pourrait avoir un effet minime sur le taux de fer dans le foie.

Nous ne savons pas très bien si le passage de transfusions à long terme avec chélation du fer à l'hydroxyurée avec phlébotomie augmente le risque d'accident vasculaire cérébral ou de mortalité chez les enfants et les adolescents qui ont eu une attaque et qui recevaient auparavant des transfusions régulières. Le passage des transfusions de longue durée à l'hydroxyurée pourrait augmenter certains effets indésirables graves liés à la drépanocytose, comme les crises douloureuses.

Qualité des données probantes

Chez les enfants à haut risque d'AVC qui n'ont pas reçu de transfusions à long terme, il existe des données probantes de qualité modérée indiquant que les transfusions de globules rouges à long terme réduisent le risque d'AVC. La qualité des données probantes a été jugée de faible à très faible pour le reste des critères de jugement en raison du risque élevé de biais des essais et car un petit nombre d'essais et un petit nombre de participants ont été inclus dans les essais.

Conclusions des auteurs: 

Il n'y a pas de données probantes concernant la prise en charge des adultes ou des enfants qui ne sont pas atteints de drépanocytose HbSS.

Chez les enfants qui présentent un risque élevé d'accident vasculaire cérébral et qui n'ont pas reçu de transfusion à long terme, il existe des données probantes de qualité modérée indiquant que les transfusions de globules rouges à long terme réduisent le risque d'accident vasculaire cérébral, et des données probantes de qualité faible indiquant qu'elles réduisent également le risque d'autres complications liées à la drépanocytose.

Dans la prévention primaire et secondaire des accidents vasculaires cérébraux, il existe des données probantes de faible qualité indiquant que le passage à l'hydroxyurée avec phlébotomie a un effet minime sur la concentration en fer du foie.

Dans la prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux, il existe des données probantes de faible qualité indiquant que le passage à l'hydroxyurée avec phlébotomie augmente le risque d'événements liés à la drépanocytose.

Toutes les données probantes de cette revue sont de très faible qualité.

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Contexte: 

La drépanocytose est l'une des maladies monogéniques graves les plus répandues dans le monde, en raison de l'héritage de deux gènes anormaux de l'hémoglobine (bêta-globine). La drépanocytose peut provoquer de fortes douleurs, des lésions importantes des organes terminaux, des complications pulmonaires et une mort prématurée. L'AVC touche environ 10 % des enfants atteints de drépanocytose (HbSS). Les transfusions sanguines chroniques peuvent réduire le risque de vaso-occlusion et d'accident vasculaire cérébral en diluant la proportion de cellules malades dans la circulation.

Il s'agit d'une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2002, et mise à jour pour la dernière fois en 2017.

Objectifs: 

Évaluer les risques et les bénéfices des schémas de transfusion sanguine chroniques chez les personnes atteintes de drépanocytose pour la prévention primaire et secondaire des accidents vasculaires cérébraux (à l'exclusion des infarctus cérébraux silencieux).

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons recherché les essais pertinents dans la bibliothèque Cochrane, MEDLINE (depuis 1946), Embase (depuis 1974), la Transfusion Evidence Library (depuis 1980), et les bases de données des essais en cours ; toutes les recherches sont en à jour jusqu'au 8 octobre 2019.

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais sur les hémoglobinopathies du groupe Cochrane sur la mucoviscidose et les autres maladies génétiques : 19 septembre 2019.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés comparant les transfusions de globules rouges comme prophylaxie des accidents vasculaires cérébraux chez les personnes atteintes de drépanocytose à un traitement alternatif ou standard. Aucune restriction selon les critères de jugement examinés, la langue ou le statut de la publication n’a été effectuée.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué indépendamment l'admissibilité des essais et le risque de biais et ont extrait des données.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus cinq essais (660 participants) publiés entre 1998 et 2016. Quatre de ces essais se sont terminés prématurément. La grande majorité des participants présentaient la forme hémoglobine (Hb)SS de la drépanocytose.

Trois essais ont comparé les transfusions régulières de globules rouges aux soins standard dans la prévention primaire des accidents vasculaires cérébraux : deux chez des enfants sans transfusion préalable à long terme et un chez des enfants et des adolescents sous transfusion à long terme.

Deux essais ont comparé le médicament hydroxyurée (hydroxycarbamide) et la phlébotomie aux transfusions à long terme et au traitement par chélation du fer : l'un en prévention primaire (enfants) et l'autre en prévention secondaire (enfants et adolescents).

La qualité des données probantes était très faible à modérée pour différents critères de jugement selon la méthodologie GRADE. Cela s'explique par le fait que les essais présentent un risque élevé de biais en raison de l'absence de mise en aveugle, de leur caractère indirect et de l'imprécision des estimations des critères de jugements.

Transfusions de globules rouges par rapport aux soins standard

Enfants n'ayant pas reçu de transfusion à long terme

Les transfusions à long terme réduisent probablement l'incidence des accidents vasculaires cérébraux cliniques chez les enfants présentant un risque plus élevé d'accident vasculaire cérébral (vitesses anormales du doppler transcrânien ou antécédents d'infarctus cérébral silencieux), risque relatif de 0,12 (intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,03 à 0,49) (deux essais, 326 participants), données probantes de qualité modérée.

Les transfusions à long terme pourraient : réduire l'incidence d'autres complications liées à la drépanocytose (syndrome thoracique aigu, risque relatif de 0,24 (IC à 95 % 0,12 à 0,48)) (deux essais, 326 participants) ; améliorer la qualité de vie (estimation de la différence -0,54, IC à 95 % -0,92 à -0,17) (un essai, 166 participants) ; mais faire peu ou pas de différence avec les scores de QI (moyenne des moindres carrés : 1.7, erreur standard IC à 95 % -1,1 à 4,4) (un essai, 166 participants), données probantes de faible qualité.

Nous ne savons pas très bien si les transfusions à long terme : réduisent le risque d'attaques ischémiques transitoires, rapport des cotes de Peto 0,13 (IC à 95 % 0,01 à 2,11) (deux essais, 323 participants) ; ont un certain effet sur la mortalité toutes causes confondues, on n'a pas rapporté de décès (deux essais, 326 participants) ; ou augmentent le risque d'allo-immunisation, risque relatif 3,16 (IC à 95 % 0,18 à 57,17) (un essai, 121 participants), données probantes de très faible qualité.

Enfants et adolescents ayant déjà reçu des transfusions à long terme (un essai, 79 participants)

Nous ne savons pas très bien si la poursuite des transfusions à long terme réduit l'incidence : des accidents vasculaires cérébraux, risque relatif 0,22 (IC à 95 % 0,01 à 4,35) ; ou de la mortalité toutes causes confondues, rapport de cotes de Peto 8,00 (IC à 95 % 0,16 à 404,12), données probantes de très faible qualité.

Plusieurs critères de jugement de la revue n'ont été rapportés que dans un seul bras d'essai (complications liées à la drépanocytose, allo-immunisation, attaques ischémiques transitoires).

L'essai n'a pas rapporté de troubles neurologiques, ni de qualité de vie.

Hydroxyurée et phlébotomie par rapport à la transfusion de globules rouges et chélation

Aucun des deux essais n'a rapporté de déficience neurologique, d'allo-immunisation ou de qualité de vie.

Prévention primaire, enfants (un essai, 121 participants)

Le passage à l'hydroxyurée et la phlébotomie pourraient avoir un effet minime sur les concentrations en fer dans le foie, la différence moyenne est de -1,80 mg Fe/g de foie en poids sec (IC à 95 % -5,16 à 1,56), les données probantes sont de faible qualité.

Nous ne savons pas très bien si le passage à l'hydroxyurée et à la phlébotomie a un certain effet sur : le risque d'accident vasculaire cérébral (pas d'AVC) ; la mortalité toutes causes confondues (pas de décès rapportés) ; les attaques ischémiques transitoires, risque relatif 1,02 (IC à 95 % 0,21 à 4,84) ; ou d'autres complications liées à la drépanocytose (syndrome thoracique aigu,risque relatif 2,03 (IC à 95 % 0,39 à 10,69)), données probantes de très faible qualité.

Prévention secondaire, enfants et adolescents (un essai, 133 participants)

Le passage à l'hydroxyurée et la phlébotomie pourrait : augmenter le risque d'effets indésirables graves liés à la drépanocytose, risque relatif de 3,10 (IC à 95 %, 1,42 à 6,75) ; mais ont un effet minime sur les concentrations médianes en fer dans le foie (hydroxyurée, 17,3 mg Fe/g de foie en poids sec (écart interquartile de 10,0 à 30,6)) ; transfusion de 17,3 mg Fe/g de foie en poids sec (écart interquartile de 8,8 à 30,7), données probantes de faible qualité.

Nous ne savons pas très bien si le passage à l'hydroxyurée et à la phlébotomie : augmente le risque d'accident vasculaire cérébral, risque relatif 14,78 (IC à 95 % 0,86 à 253,66) ; ou a un effet quelconque sur la mortalité toutes causes confondues, rapport de cotes de Peto 0,98 (IC à 95 % 0,06 à 15,92) ; ou les attaques ischémiques transitoires, risque relatif 0,66 (IC à 95 % 0,25 à 1,74), données probantes de très faible qualité.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Arabelle Dumoulin et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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