سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم تعیین کنیم که ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت خون در افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل که در معرض خطر بالای سکته مغزی قرار دارند (پیشگیری اولیه) یا سکته مغزی قبلی داشتند (پیشگیری ثانویه)، خطر ابتلای آن‌ها را به سکته مغزی بعدی کاهش می‌دهد، بدون اینکه موجب بروز عوارض جانبی شدید شود، یا خیر. ما ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت خون را با درمان استاندارد یا سایر روش‌های پیشگیری از سکته مغزی مقایسه کردیم. این یک بهروزرسانی از مرور کاکرین است که قبلا منتشر شده است.
مداخلات برای سکته مغزی خاموش در یک مرور جداگانه کاکرین بررسی شدند.
پیشینه
بیماری سلول داسی‌شکل یک اختلال خونی جدی ارثی است که در آن سلول‌های قرمز خون، که اکسیژن را در اطراف بدن حمل می‌کنند، غیرطبیعی هستند.
سلول‌های قرمز عادی خون، انعطاف‌پذیر و دیسکی‌شکل هستند اما در بیماری سلول داسی‌شکل می‌توانند تبدیل به سلول‌های سفت، هلالی‌شکل و نیز چسبنده‌تری شوند. این وضعیت می‌تواند منجر به انسداد رگ‌های خونی شود که نتیجه آن، آسیب به بافت و ارگان و وقوع اپیزودهایی از درد شدید است. سلول‌های غیرطبیعی خون شکننده‌تر هستند و تجزیه می‌شوند، که منجر به کاهش تعداد گلبول‌های قرمز خون شده و تحت عنوان کم‌خونی شناخته می‌شود.
سلول‌های قرمز داسی‌شکل شده خون می‌توانند جریان خون را در رگ‌های خونی مغز متوقف کرده و منجر به سکته مغزی شوند.
سکته‌های مغزی در بیش از 10% از کودکان مبتلا به کم‌خونی ناشی از سلول‌داسی شکل (HbSS) رخ می‌دهند و می‌توانند باعث ضعف اندام، لکنت زبان، تشنج‌ها و اختلال شناختی شوند.
دو آزمایش در کارآزمایی‌ها برای شناسایی کودکان در معرض خطر بالاتر ابتلا به نخستین سکته مغزی مورد استفاده قرار گرفته است. یک آزمایش (اولتراسونوگرافی داپلر ترانس‌کرانیال) سرعت جریان خون را از طریق شریان‌های مغزی اندازه‌گیری می‌کند و کودکانی که دارای جریان خون بالا هستند، در معرض خطر بالای سکته مغزی قرار دارند. آزمایش بعدی (تصویربرداری رزونانس مغناطیسی) تصاویر مغزی را می‌گیرد تا بینند مناطق کوچکی از آسیب (سکته‌های خاموش) وجود دارد یا خیر، کودکان با شواهدی از آسیب در معرض خطر بالای سکته مغزی هستند.
ترانسفیوژن خون ممکن است با کاهش سطح کم‌خونی، رقیق کردن گلبول‌های قرمز داسی‌شکل شده خون و افزایش سطح اکسیژن در خون به پیشگیری از سکته مغزی کمک کند.
ترانسفیوژن‌های خون ممکن است با حوادث جانبی همراه باشند، مانند ایجاد آنتی‌بادی‌ها نسبت به پروتئین‌های موجود روی سلول‌های قرمز خونی اهدا شده (الوایمیونیزاسیون (alloimmunisation))، تجمع مقدار زیادی آهن در بدن در اثر ترانسفیوژن‌های مکرر، افزایش خطر ابتلا به عفونت و افزایش طول مدت بستری در بیمارستان.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا این تاریخ به‌روز هستند: 8 اکتبر 2019.
ویژگی‌های مطالعه
ما پنج کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را پیدا کردیم که در مجموع 660 شرکت‌کننده را وارد کردند. سه کارآزمایی، ترانسفیوژن‌های خون را با عدم ترانسفیوژن‌های خون و دو کارآزمایی ترانسفیوژن خون را با داروی هیدروکسیاوره (hydroxyurea) مقایسه کردند. کارآزمایی‌ها بین سال‌های 1998 و 2016 منتشر شدند و شامل کودکان و گاهی نوجوانان بودند؛ اکثریت آن‌ها مبتلا به یک فرم از بیماری سلول داسی‌شکل (HbSS) بودند.
تمام کارآزمایی‌ها بودجه دولتی دریافت کردند.
نتایج کلیدی
در کودکانی که با خطر بالاتر ابتلا به سکته مغزی روبه‌رو بودند و قبلا تحت ترانسفیوژن‌های خون قرار نگرفته بودند، رژیم درمانی ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت خون احتمالا وقوع سکته‌های مغزی بالینی را کاهش می‌دهد، و همچنین ممکن است سایر عوارض مرتبط با بیماری سلول داسی‌شکل را کم کند.
ما اصلا مطمئن نیستیم که توقف ترانسفیوژن‌های خون در کودکان و نوجوانانی که برای مدت طولانی (بیش از 12 ماه) ترانسفیوژن دریافت می‌کنند، خطر سکته مغزی را افزایش می‌دهد.
ما اصلا مطمئن نیستیم که تغییر درمان از ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت با شلاسیون آهن (iron chelation) به هیدروکسیاوره با فلبوتومی (phlebotomy)، تاثیری بر سکته مغزی، مرگومیر یا عوارض مرتبط با بیماری سلول‌های داسی‌شکل در کودکانی خواهد داشت که قبلا سکته مغزی نداشته‌اند یا خیر. هیدروکسیاوره ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر روی سطح آهن در کبد داشته باشد.
ما اصلا مطمئن نیستیم که تبدیل درمان از ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت با شلاسیون آهن به هیدروکسیاوره با فلبوتومی، باعث افزایش خطر سکته مغزی یا مرگومیر در کودکان و نوجوانانی می‌شود که قبلا سابقه سکته مغزی داشته و پیش از این به‌طور منظم ترانسفیوژن دریافت کرده بودند یا خیر. انتقال از ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت به هیدروکسیاوره ممکن است برخی از حوادث جانبی جدی مرتبط با بیماری سلول داسی‌شکل را، مانند بحران‌های دردناک، افزایش دهد.
کیفیت شواهد
در کودکانی با خطر بالاتر سکته مغزی که پیش از این ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت دریافت نکرده‌اند، شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهند ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت گلبول‌های قرمز خون خطر سكته مغزی را کاهش می‌دهند. به دلیل وجود کارآزمایی‌هایی که در معرض خطر بالای سوگیری بودند و تعداد اندک کارآزمایی‌ها و کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان وارد شده در کارآزمایی‌ها، کیفیت شواهد برای بقیه پیامدها از پائین تا بسیار پائین متغیر بود.
هیچ شواهدی برای مدیریت بزرگسالان یا کودکانی که بیماری سلول داسی‌شکل HbSS ندارند، وجود ندارد.
در کودکانی که در معرض خطر بالاتر سکته مغزی قرار دارند و پیش از این ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت خون نداشته‌اند، شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهند ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت گلبول قرمز، خطر ابتلا را به سکته مغزی کاهش می‌دهند و شواهدی با کیفیت پائین نیز نشان می‌دهند که آن‌ها خطر ابتلا را به دیگر عوارض مرتبط با بیماری سلول داسی‌شکل کم می‌کنند.
در پیشگیری اولیه و ثانویه سکته مغزی، شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهند تغییر درمان به هیدروکسیاوره همراه با فلبوتومی، تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر غلظت آهن کبدی دارد.
در پیشگیری ثانویه سکته مغزی، شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهند تغییر درمان به هیدروکسیاوره همراه با فلبوتومی، خطر ابتلا را به عوارض مرتبط با بیماری سلول داسی‌شکل افزایش می‌دهد.
تمام شواهد دیگر موجود در این مرور از کیفیت بسیار پائینی برخوردار هستند.
بیماری سلول داسی‌شکل (sickle cell disease) یکی از شایع‌ترین اختلالات مونوژنیک شدید در دنیا است که در آن، دو ژن غیرطبیعی هموگلوبین (بتا گلوبین (beta globin)) به ارث می‌رسند. بیماری سلول داسی‌شکل می‌تواند باعث درد شدید، آسیب قابل توجه در اندام انتهایی، عوارض ریوی و مرگومیر زودرس شود. سکته مغزی بر حدود 10% از کودکان مبتلا به کم‌خونی ناشی از سلول داسی‌شکل (HbSS) تاثیر می‌گذارد. ترانسفیوژن‌های مزمن خون ممکن است خطر انسداد عروق و سکته مغزی را با رقیق کردن نسبتی از سلول‌های داسی‌شکل شده در گردش خون کاهش دهند.
این یک بهروزرسانی از مرور کاکرین است که اولین بار در سال 2002 منتشر و آخرین بار در سال 2017 به‌روز شد.
ارزیابی خطرات و مزایای رژیم‌های درمانی ترانسفیوژن مزمن خون در افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل برای پیشگیری اولیه و ثانویه از سکته مغزی (به غیر از انفارکت‌های مغزی ساکت).
ما به دنبال کارآزمایی‌های مرتبط در کتابخانه کاکرین، MEDLINE (از 1946)، Embase (از 1974)، Transfusion Evidence Library (از 1980) و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام به جست‌وجو پرداختیم؛ همه جست‌وجوها تا 8 اکتبر 2019 به‌روز هستند.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های هموگلوبینوپاتی‌های گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی را در کاکرین جست‌وجو کردیم: 19 سپتامبر 2019.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون به عنوان پروفیلاکسی برای سکته مغزی در بیماران مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل در برابر درمان جایگزین (alternative) یا استاندارد پرداختند. محدودیتی از نظر پیامدهای بررسی شده، زبان یا وضعیت انتشار مقاله وجود نداشت.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن کارآزمایی‌ها و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند.
ما 5 کارآزمایی را (660 شرکت‌کننده) وارد کردیم که بین سال‌های 1998 و 2016 منتشر شدند. چهار مورد از این کارآزمایی‌ها زودهنگام خاتمه یافتند. قسمت عمده‌ای از شرکت‌کنندگان مبتلا به فرم هموگلوبین (Hb)SS از بیماری سلول داسی‌شکل بودند.
سه کارآزمایی ترانسفیوژن‌های منظم گلبول قرمز را با مراقبت استاندارد در پیشگیری اولیه سکته مغزی مقایسه کردند: دو مورد در کودکان بدون سابقه ترانسفیوژن‌های قبلی طولانی‌مدت؛ و یک مورد در کودکان و نوجوانان با سابقه دریافت ترانسفیوژن طولانی‌مدت.
دو کارآزمایی داروی هیدروکسیاوره (hydroxycarbamide) و فلبوتومی (phlebotomy) را با ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت و درمان شلاسیون (chelation) آهن مقایسه کردند: یک مورد در پیشگیری اولیه (کودکان)؛ و یک مورد در پیشگیری ثانویه (کودکان و نوجوانان).
کیفیت شواهد در طول پیامدهای متفاوت بر اساس روش‌شناسی GRADE بسیار پائین تا متوسط بود. دلیل آن، خطر بالای سوگیری در کارآزمایی‌ها ناشی از فقدان کورسازی، غیرمستقیم بودن و عدم دقت تخمین‌های پیامدها بود.
ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز در برابر مراقبت استاندارد
کودکان بدون سابقه ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت قبلی
ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت احتمالا بروز سکته مغزی بالینی را در کودکانی با خطر بالاتر سکته مغزی کاهش می‌دهند (سرعت‌های غیرطبیعی در داپلر ترانس‌کرانیال یا سابقه قبلی انفارکت مغزی ساکت)، خطر نسبی: 0.12 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.03 تا 0.49) (2 کارآزمایی؛ 326 شرکت‌کننده)، شواهد با کیفیت متوسط.
ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت ممکن است: بروز سایر عوارض مرتبط را با بیماری سلول داسی‌شکل کاهش دهند (سندرم حاد قفسه سینه، خطر نسبی: 0.24 (95% فاصله اطمینان: 0.12 تا 0.48)) (دو کارآزمایی؛ 326 شرکت‌کننده)، کیفیت زندگی را افزایش دهند (تخمین تفاوت: 0.54-؛ 95% فاصله اطمینان: 0.92- تا 0.17-) (1 کارآزمایی؛ 166 شرکت‌کننده)؛ اما ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نمرات IQ ایجاد کنند (حداقل مربع میانگین (square mean): 1.7؛ خطای استاندارد با 95% فاصله اطمینان: 1.1- تا 4.4) (یک کارآزمایی؛ 166 شرکت‌کننده)، شواهد با کیفیت پائین.
ما درباره اینکه ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت: خطر حملات ایسکمیک گذرا را کاهش می‌دهند، نسبت شانس پتو (Peto): 0.13 (95% فاصله اطمینان: 0.01 تا 2.11) (دو کارآزمایی، 323 شرکت‌کننده)؛ تاثیری بر مورتالیتی به هر علتی داشته‌اند، موردی از مرگومیر گزارش نشد (2 کارآزمایی؛ 326 شرکت‌کننده) یا اینکه آیا خطر الوایمیونیزاسیون (alloimmunisation) را افزایش می‌دهند، خطر نسبی: 3.16 (95% فاصله اطمینان: 0.18 تا 57.17) (یک کارآزمایی؛ 121 شرکت‌کننده)، شواهد با کیفیت بسیار پائین، یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم.
کودکان و نوجوانان با ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت قبلی (یک کارآزمایی، 79 شرکت‌کننده)
ما در مورد اینکه ترانسفیوژن‌های طولانی‌مدت ادامه‌دار می‌توانند بروز موارد زیر را کاهش دهند، بسیار نامطمئن هستیم: سکته مغزی، خطر نسبی: 0.22 (95% فاصله اطمینان: 0.01 تا 4.35)؛ یا مورتالیتی به هر علتی؛ نسبت شانس Peto؛ 8.00 (95% فاصله اطمینان: 0.16 تا 404.12)، شواهد با کیفیت بسیار پائین.
چندین پیامد مرور فقط در یک بازوی کارآزمایی گزارش شدند (عوارض مرتبط با بیماری سلول داسی‌شکل، الوایمیونیزاسیون، حملات ایسکمیک گذرا).
این کارآزمایی هیچ گزارشی را از اختلال نورولوژیکی یا کیفیت زندگی ارائه نکرد.
هیدروکسیاوره و فلبوتومی در برابر ترانسفیوژن‌های گلبول‌های قرمز و شلاسیون
هیچ یک از کارآزمایی‌ها، گزارشی را از نارسایی نورولوژیکی، الوایمیونیزاسیون یا کیفیت زندگی ارائه نکرد.
پیشگیری اولیه، کودکان (یک کارآزمایی؛ 121 شرکت‌کننده)
تغییر درمان به هیدروکسیاوره و فلبوتومی ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر غلظت آهن کبدی داشته باشد، تفاوت میانگین: 1.80- میلی‌گرم آهن/ گرم وزن کبد خشک (95% فاصله اطمینان: 5.16- تا 1.56)، شواهد با کیفیت پائین.
ما در مورد اینکه تغییر درمان به هیدروکسیاوره و فلبوتومی، خطر ابتلا را به موارد زیر تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم: خطر سکته مغزی (بدون سکته مغزی)؛ مورتالیتی به هر علتی (بدون مرگومیر)؛ حملات ایسکمیک گذرا، خطر نسبی: 1.02 (95% فاصله اطمینان: 0.21 تا 4.84) یا سایر عوارض مرتبط با بیماری سلول داسی‌شکل (سندرم حاد قفسه سینه، خطر نسبی: 2.03 (95% فاصله اطمینان: 0.39 تا 10.69))، شواهد با کیفیت بسیار پائین.
پیشگیری ثانویه، کودکان و نوجوانان (یک کارآزمایی؛ 133 شرکت‌کننده)
تغییر درمان به هیدروکسیاوره و فلبوتومی ممکن است: خطر حوادث عوارض جدی مرتبط را با بیماری سلول داسی‌شکل افزایش دهد، خطر نسبی: 3.10 (95% فاصله اطمینان: 1.42 تا 6.75)؛ اما تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر میانه مقدار غلظت آهن کبدی دارد (هیدروکسیاوره: 17.3 میلی‌گرم آهن/ گرم وزن کبد خشک (دامنه بین چارکی (interquartile range): 10.0 تا 30.6))؛ ترانسفیوژن: 17.3 میلی‌گرم آهن/ گرم وزن کبد خشک (دامنه بین چارکی: 8.8 تا 30.7)، شواهد با کیفیت پائین.
ما در مورد تغییر درمان به هیدروکسیاوره و فلبوتومی بسیار نامطمئن هستیم که باعث: افزایش خطر سکته مغزی می‌شود یا خیر، خطر نسبی: 14.78 (95% فاصله اطمینان: 0.86 تا 253.66)؛ یا تاثیری بر مورتالیتی به هر علتی، نسبت شانس Peto؛ 0.98 (95% فاصله اطمینان: 0.06 تا 15.92)؛ یا حملات ایسکمیک گذرا، خطر نسبی: 0.66 (95% فاصله اطمینان: 0.25 تا 1.74)، می‌گذارد یا خیر، شواهد با کیفیت بسیار پائین.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.