L'utilisation du monoxyde d'azote inhalé chez les patients présentant une insuffisance respiratoire aiguë avec faibles taux d'oxygène dans le sang n'augmente pas leur taux de survie

Contexte

Quand une personne souffre d'insuffisance respiratoire aiguë, certains médecins administrent du monoxyde d'azote (NO) qui est un gaz incolore pouvant dilater le système vasculaire pulmonaire. Ce gaz est supposé soulager l'insuffisance respiratoire aiguë car il pourrait corriger l'oxygénation en augmentant de manière sélective le flux sanguin vers les segments pulmonaires sains.

Notre objectif est d'estimer si ce traitement améliore les conséquences de l'insuffisance respiratoire aiguë chez les adultes et les enfants atteints.

Caractéristiques de l'étude

Nous avons inclus dans cette étude mise à jour 14 essais auxquels participent 1275 patients. Nous notons que la qualité globale des essais est modérée avec peu d'informations fournies sur la façon dont les expériences sont réalisées. Les résultats produits sont limités et la plupart des essais inclus sont de petite taille. Dans beaucoup d'essais, nous constatons le risque d'informations pouvant induire en erreur. C'est pourquoi, les résultats doivent être interprétés avec prudence. Les données probantes sont à jour au 18 novembre 2015.

Principaux résultats

Aucune donnée probante solide n'a été apportée pour soutenir l'utilisation du MAI (monoxyde d'azote inhalé) afin d'améliorer les chances de survie des patients adultes et enfants atteints d'insuffisance respiratoire aiguë et qui présentent de faibles taux d'oxygène dans le sang. Dans la présente étude systématique, nous souhaitions évaluer les avantages et les inconvénients de l'utilisation du MAI chez les adultes et les enfants souffrant d'insuffisance respiratoire aiguë. Nous avons trouvé 14 essais aléatoires comparant les cas où l'on a administré du MAI, du placebo ou rien. Aucun effet bénéfique n'a été observé : malgré des signes d'oxygénation et d'amélioration en début de traitement, le MAI ne semble pas améliorer le taux de survie des patients et pourrait présenter un danger car il peut entraîner des troubles de la fonction rénale.

Conclusions des auteurs : 

Les données probantes sont insuffisantes pour promouvoir le MAI dans toutes les catégories de patients en état critique présentant une IRHA. L'oxyde nitrique inhalé entraîne une amélioration transitoire de l'oxygénation mais ne réduit pas le taux de mortalité et peut être nocif, car il semble augmenter l'insuffisance rénale.

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Contexte : 

L'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique (IRAH) et notamment le syndrome de détresse respiratoire aigüe (SDRA) sont des conditions critiques. L'IRAH résulte de plusieurs pathologies systémiques et est associée à une mortalité et une morbidité élevées chez des personnes de tout âge. Le monoxyde d'azote inhalé (MAI) a été utilisé pour améliorer l'oxygénation, mais son rôle reste controversé. La présente revue Cochrane a été publiée pour la première fois en 2003 puis a été mise à jour en 2010 et 2016.

Objectifs : 

L'objectif principal est d'examiner les effets de l'administration du monoxyde d'azote inhalé sur la mortalité chez les adultes et enfants atteints de SDRA.

Les objectifs secondaires sont d'examiner les critères de jugement secondaires tels que des cas d'hémorragie pulmonaire, la durée de la ventilation artificielle, la durée de l'hospitalisation, etc. Nous avons réalisé des analyses en sous-groupes et des analyses de sensibilité, avons examiné le rôle du biais et appliqué des analyses séquentielles d'essais (TSA) pour examiner le niveau de preuve.

Stratégie de recherche documentaire : 

Dans cette version mise à jour, nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, 2015, numéro 11) ; MEDLINE (Ovid SP, jusqu'au 18 novembre 2015), EMBASE (Ovid SP, jusqu'au 18 novembre 2015), CAB, BIOSIS, et CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature). Nous avons effectué une recherche manuelle dans les références bibliographiques des revues les plus récentes, puis les avons recoupées avec notre recherche dans MEDLINE. Nous avons contacté les principaux auteurs des études concernées afin de solliciter toute étude manquante, n'ayant pas été signalée ou en cours. La recherche a été menée depuis le tout début jusqu'au 18 novembre 2015.

Critères de sélection : 

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés (ECR), indépendamment de leur statut de publication, date de publication, mise en insu, résultats publiés ou la langue de publication. Nous avons contacté les chercheurs des essais et les auteurs des études afin de récupérer tous renseignements utiles et données manquantes.

Recueil et analyse des données : 

Deux auteurs de la revue ont, chacun de son côté, extrait des données et résolu les désaccords au moyen de débats. Notre principal critère de jugement était la mortalité toutes causes confondues. Nous avons effectué plusieurs analyses en sous-groupes et analyses de sensibilité afin d'évaluer les effets du MAI chez les adultes et les enfants et sur différents critères cliniques et physiologiques. Nous avons présenté les estimations groupées des effets des interventions sous forme de risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Nous avons estimé le risque de biais par l'évaluation des composants méthodologiques des essais et le risque d'erreur aléatoire par une analyse séquentielle des essais.

Résultats principaux : 

Notre principal objectif était d'évaluer les effets du MAI sur le taux de mortalité. Nous n'avons trouvé aucun effet statistiquement significatif du MAI sur la mortalité pendant le suivi le plus long : 250 / 654 décès (38,2 %) dans le groupe auquel on a administré du MAI par rapport à 221 / 589 décès (37,5 %) dans le groupe témoin (RR 1,04, IC à 95 % 0,9 à 1,19 ; I² = 0 % ; données probantes de qualité modérée). Nous n'avons trouvé aucun effet statistiquement significatif du MAI sur la mortalité à 28 jours : 202 / 587 décès (34,4 %) dans le groupe MAI par rapport à 166 / 518 décès (32,0 %) dans le groupe témoin (RR 1,08, IC à 95 % 0,92 à 1,27 ; I² = 0 % ; données probantes de qualité modérée). Chez les enfants, il n'y avait aucun effet statistiquement significatif du MAI sur la mortalité : 25 / 89 décès (28,1 %) dans le groupe MAI par rapport à 34 / 96 décès (35,4 %) dans le groupe témoin (RR 0,78, IC à 95 % 0,51 à 1,18 ; I² = 22 % ; données probantes de qualité modérée).

Notre objectif secondaire était d'évaluer les avantages et les inconvénients du MAI. Pour la pression partielle d'oxygène dans le sang artériel (PaO2) / la fraction d'oxygène inspiré (FiO2), nous avons trouvé une amélioration significative à 24 heures (différence moyenne (DM) 15,91, IC à 95 % 8,25 à 23,56 ; I² = 25 % ; 11 essais, 614 participants ; données probantes de qualité modérée). Pour l'index d'oxygénation, nous avons observé une amélioration significative à 24 heures (DM -2,31, IC à 95 % -2,73 à -1,89 ; I² = 0 % ; cinq essais, 368 participants ; données probantes de qualité modérée). Pour les jours sans assistance respiratoire, la différence n'était pas statistiquement significative (DM -0,57, IC à 95 % -1,82 à 0,69 ; I² = 0 % ; cinq essais, 804 participants ; données probantes de qualité élevée). Il y avait une augmentation statistiquement significative de l'insuffisance rénale dans les groupes sous MAI (RR 1,59, IC à 95 % 1,17 à 2,16 ; I² = 0 % ; données probantes de qualité élevée ).

Notes de traduction : 

Post-édition : Nadjet Belheouane (M2 ILTS - Université Paris Diderot)

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