Chirurgie versus thrombolyse pour le traitement initial d'une ischémie aiguë des membres inférieurs

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La thrombolyse consiste à dissoudre un caillot de sang par l'injection d'une enzyme dans le caillot. Elle est utilisée comme alternative à la chirurgie pour gérer un flux sanguin réduit (ischémie aiguë) dans la jambe. Un caillot de sang (thrombose) se forme dans un vaisseau sanguin de la jambe où il génère un rétrécissement important (sténose) d'une artère naturelle ou d'un greffon de pontage.

Les auteurs de la revue ont identifié cinq essais contrôlés totalisant 1 283 participants qui ont été répartis de manière aléatoire pour recevoir une thrombolyse artérielle périphérique initiale ou une chirurgie afin de traiter immédiatement une ischémie aiguë des membres inférieurs. Il n'a été trouvé aucune preuve en faveur de la thrombolyse initiale ou de la chirurgie initiale comme option préférée en termes de prévention du besoin d'une amputation majeure (sauvetage de la jambe) ou du décès au bout d'un an. Des complications plus importantes surviennent dans les 30 jours de la procédure avec thrombolyse, y compris un accident vasculaire cérébral (AVC) ou des saignements graves (hémorragie). Un total de 1,3 % des patients recevant la thrombolyse ont eu un AVC par rapport à aucun chez les patients sous chirurgie ; 8,8 % ont eu une hémorragie grave par rapport à 3,3 % chez les patients avec chirurgie. Les personnes recevant une thrombolyse initiale ont subi un degré moins grave d'intervention mais peuvent avoir un risque plus élevé d'ischémie des membres inférieurs en cours. Ces
risques plus élevés de complications avec la thrombolyse doivent être mis en balance avec les risques individuels de la chirurgie. Les agents utilisés pour la thrombolyse étaient soit un activateur tissulaire du plasminogène recombinant, soit de l'urokinase.

Conclusions des auteurs: 

Le traitement initial universel avec chirurgie ou thrombolyse ne peut pas être préconisé compte tenu des preuves disponibles. Il n'existe aucune différence globale dans le sauvetage de la jambe ou dans le décès après un an entre la chirurgie initiale et la thrombolyse initiale. La thrombolyse peut être associée à un risque accru d'ischémie des membres inférieurs et à des complications hémorragiques, y compris un AVC. Le risque plus élevé de complications doit être mise en balance avec les risques liés à la chirurgie pour chaque personne.

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Contexte: 

La thrombolyse artérielle périphérique est une technique utilisée pour traiter l'ischémie artérielle périphérique. On en sait beaucoup à propos des indications, des risques et des avantages de la thrombolyse. Toutefois, on ne sait pas si la thrombolyse fonctionne mieux que la chirurgie dans le traitement initial d'une ischémie aiguë des membres inférieurs.

Objectifs: 

Déterminer le traitement initial préféré, chirurgie ou thrombolyse, pour l'ischémie aiguë des membres inférieurs.

La stratégie de recherche documentaire: 

Le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué une recherche dans son propre registre spécialisé (dernière recherche en janvier 2009) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans The Cochrane Library (dernière recherche dans le numéro 1, 2009). Des recherches manuelles ont été effectuées dans les actes de conférence de la British Vascular Surgical Society, la European Vascular Surgical Society et la North American Society of Vascular Surgery, la Society of Cardiovascular and Interventional Radiology (SCVIR) et la Cardiovascular and Interventional Society of Europe (CIRSE). Les entreprises pharmaceutiques et les listes d'essais ont été questionnées pour obtenir des informations sur les essais non publiés.

Critères de sélection: 

Toutes les études randomisées comparant la thrombolyse et la chirurgie pour le traitement initial de l'ischémie aiguë des membres inférieurs.

Recueil et analyse des données: 

Chaque auteur a extrait les données et évalué la qualité des essais de manière indépendante. Un accord a été atteint par consensus.

Résultats principaux: 

Cinq essais, totalisant 1 283 participants, ont été inclus. Il n'a été constaté aucune différence significative dans le sauvetage de la jambe ou dans le décès à 30 jours, six mois ou un an entre la chirurgie initiale et la thrombolyse initiale. Pour autant, l'AVC était bien plus fréquent à 30 jours chez les participants avec thrombolyse (1,3 %) par rapport aux participants avec chirurgie (0 %) (rapport des cotes 6,41 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,57 à 26,22). Une hémorragie importante était plus probable à 30 jours chez les participants avec thrombolyse (8,8 %) par rapport aux participants avec chirurgie (3,3 %) (rapport des cotes 2,80 ; IC à 95 % 1,70 à 4,60) ; et une embolisation distale était plus probable à 30 jours chez les participants avec thrombolyse (12,4 %) par rapport aux participants avec chirurgie (0 %) (rapport des cotes 8,35 ; IC à 95 % 4,47 à 15,58).

Les participants traités par une thrombolyse initiale ont subi un degré moins important d'intervention (rapport des cotes 5,37 ; IC à 95 % 3,99 à 7,22) et ont présenté une survie globale équivalente par rapport à la chirurgie initiale (rapport des cotes 0,87 ; IC à 95 % 0,61 à 1,25).

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