Utilisation précoce de corticoïdes inhalés dans le traitement de l'asthme aigu en service d'urgence

L'asthme est une des maladies chroniques les plus répandues dans le monde. On estime que 300 millions de personnes de tous âges et de toutes origines ethniques souffrent d'asthme, et qu'un décès sur 250 dans le monde est imputable à l'asthme. Lors d'une crise d'asthme, les voies respiratoires (qui mènent aux poumons) rétrécissent pour cause de spasmes musculaires et d'enflure (inflammation). Les corticostéroïdes peuvent être utilisés pour réduire l'enflure. Les corticostéroïdes peuvent être inhalées ou pris systématiquement par la bouche (voie orale) ou en goutte à goutte dans les veines (voie intraveineuse).

Le traitement standard pour les crises d'asthme consiste en l'administration de bêta2-agonistes (pour ouvrir les voies respiratoires) et de corticostéroïdes systémiques (pour réduire l'inflammation). Le but de cette revue était de déterminer si l'utilisation de corticostéroïdes inhalés (CSI) est bénéfique dans le cadre d'un traitement en service d'urgence. Quatre-vingt dix études ont été identifiées pour cette revue, dont 20 furent jugées pertinentes et sélectionnées pour inclusion (13 sur des enfants, 7 sur des adultes), portant au total sur 1403 patients.

Cette revue a constaté que les corticostéroïdes inhalés utilisés seuls ou en association avec des corticostéroïdes systémiques avaient aidé à soulager les crises d'asthme, avaient été bien tolérés et avaient eu peu d'effets secondaires. Il n'est cependant pas clair quels sont le médicament et le dosage les plus efficaces. Les études de la revue incluaient toute une variété de CSI : béclométhasone (Beclovent / Becloforte / QVAR), budésonide (Pulmicort), phosphate sodique de dexaméthasone, propionate de fluticasone (Flovent ou Flixotide), Flunisolide (Aerobid) et triamcinolone (Azmacort). La revue a également révélé que les CSI administrés dans ce cadre donnaient lieu à moins d'hospitalisations. Il y avait eu une réduction de 32 à 17 du nombre d'hospitalisations pour cent patients traités avec des agents CSI, par rapport au placebo. A ce jour, il n'y a pas suffisamment de données probantes pour étayer l'utilisation de seuls agents CSI en remplacement de la corticothérapie systémique pour les crises d'asthme aiguës

Il y a toutefois beaucoup de questions sans réponse concernant l'utilisation des CSI dans le cadre du traitement en service d'urgence. Les recherches futures devraient porter sur la posologie optimale, la fréquence et les dispositifs d'administration, l'identification des agents CSI efficaces et des critères de résultat clairement définis (tels que les critères d'admission, les tests de la fonction pulmonaire et le suivi après sortie du service d'urgence).

 

Conclusions des auteurs: 

Le traitement aux CSI réduit les hospitalisations chez les patients souffrant d'asthme aigu qui ne sont pas traités avec des corticostéroïdes par voie orale ou intraveineuse. Ils sont également susceptibles de réduire les hospitalisations quand ils sont utilisés en supplément des corticoïdes systémiques, mais les données les plus récentes sont contradictoires. Il n'y a pas suffisamment de preuves que le traitement de CSI entraine des changements cliniquement importants dans la fonction pulmonaire ou les scores cliniques lorsqu'utilisé pour l'asthme aigu en supplément aux corticostéroïdes systémiques. On manque également de preuves que le traitement de CSI peut être utilisé à la place de la corticothérapie systémique dans le traitement de l'asthme aigu. De nouvelles recherches sont nécessaires pour déterminer la posologie et le dispositif d'administration les plus appropriés, et pour définir quels patients sont les plus susceptibles de tirer bénéfice d'un traitement de CSI. L'utilisation de mesures et de méthodes de compte-rendu similaires de la fonction pulmonaire, ainsi qu'un score clinique commun et validé, seraient utiles pour les futures versions de cette méta-analyse.

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Contexte: 

La corticothérapie systémique est au cœur de la prise en charge de l'asthme aigu. L'utilisation de corticostéroïdes inhalés (CSI) pourrait également être bénéfique dans ce contexte.

Objectifs: 

Déterminer le bénéfice des CSI pour le traitement de patients souffrant d'asthme aigu et pris en charge en service d'urgence (SU).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons identifié des essais contrôlés randomisés au moyen du registre spécialisé d'essais contrôlés du groupe Cochrane sur les voies respiratoires. Nous avons également passé au crible les bibliographies d'études incluses, des revues connues, et des textes. La dernière recherche a été effectuée en septembre 2012.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) et quasi randomisés. Les études ont été incluses si les patients s'étaient présentés au service d'urgence ou son équivalent avec de l'asthme aigu et avaient été traités avec des CSI ou un placebo, en plus du traitement standard. Deux auteurs de la revue ont sélectionné de façon indépendante des articles potentiellement pertinents, puis ont sélectionné indépendamment les articles à inclure. La qualité méthodologique a été évaluée de manière indépendante par deux auteurs de la revue. Trois différents types d'études ont été inclus dans cette revue : 1) des études comparant CSI et placebo, sans administration de corticoïdes systémiques à aucun des groupes de traitement, 2) des études comparant ICS et placebo, avec administration de corticoïdes systémiques aux deux groupes de traitement, et 3) des études comparant des CSI seuls à la corticothérapie systémique. Pour l'analyse, les deux premiers types d'études ont été inclus comme sous-groupes distincts dans l'analyse principale (CSI versus placebo), tandis que le troisième type d'étude a été inclus dans l'analyse secondaire (CSI versus corticostéroïde systémique).

Recueil et analyse des données: 

Les données ont été extraites indépendamment par deux auteurs de la revue, si les auteurs n'étaient pas en mesure de vérifier la validité des informations extraites. Les données manquantes ont été obtenues auprès des auteurs ou calculées à partir d'autres données présentées dans l'article. Quand cela était approprié, les résultats dichotomiques individuels et regroupés ont été rapportés sous forme de rapports de cote (RC) avec intervalles de confiance (IC) à 95 %. Quand cela était approprié, les résultats continus individuels et regroupés ont été rapportés sous forme de différences moyennes (DM) ou de différences moyennes standardisées (DMS) avec IC à 95%. L'analyse principale a employé un modèle à effet fixe, et l'analyse de sensibilité a utilisé un modèle à effets aléatoires. Il a été rendu compte de l'hétérogénéité au moyen de la statistique I-carré (I2).

Résultats principaux: 

Vingt essais ont été sélectionnés pour l'analyse primaire (13 sur des enfants, 7 sur des adultes), totalisant 1403 patients. Les patients traités par CSI étaient moins susceptibles d'être hospitalisés (RC 0,44 ; IC à 95% 0,31 à 0,62 ; 12 études, 960 patients) et l'hétérogénéité (I2 = 27 %) était modeste. Cela représente une réduction de 32 à 17 du nombre d'hospitalisations pour 100 patients traités par CSI, par rapport au placebo. L'analyse en sous-groupes des hospitalisations sur la base de l'utilisation concomitante de corticostéroïdes systémiques a révélé que les CSI se montraient bénéfiques pour les deux sous-groupes dans la réduction des hospitalisations (CSI et corticostéroïdes systémiques versus corticostéroïdes systémiques : RC 0,54 ; IC à 95% 0,36 à 0,81; 5 études, N = 433 ; CSI versus placebo : RC 0,27 ; IC à 95% 0,14 à 0,52 ; 7 études, N = 527). Il y avait cependant une hétérogénéité modérée dans le sous-groupe utilisant les CSI en plus de stéroïdes systémiques (I2 = 52 %). Chez les patients recevant des CSI ont été observées de petites améliorations significatives du débit expiratoire de pointe (DEP : DM 7% ; IC à 95% = 3% à 11 %) et du volume expiratoire maximal seconde (VEMS1 : DM 6% ; IC à 95% = 2% à 10 %) trois ou quatre heures après le traitement). Seul un petit nombre d'études avaient rendu compte de ces critères de résultat de manière permettant l'inclusion dans la méta-analyse et la plupart des études dans cette comparaison n'avaient administré de corticostéroïdes systémiques à aucun des groupes de traitement. Il n'y avait pas de preuve d'effets indésirables significatifs du traitement aux CSI en ce qui concerne les tremblements ou les nausées et les vomissements. Dans l'analyse secondaire des études comparant les seuls CSI à la seule corticothérapie systémique, l'hétérogénéité parmi les études avait compliqué le regroupement des données c.-à-d. la possibilité de tirer des conclusions fiables.

Notes de traduction: 

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Minist�re Fran�ais des Affaires sociales et de la Sant�

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.