Les traitements immunosuppresseurs non corticostéroïdes pour le syndrome néphrotique corticosensible chez les enfants

Quelle est la problématique ?
Les enfants atteints du syndrome néphrotique perdent de grandes quantités de protéines plasmatiques dans leur urine, ce qui provoque des œdèmes, en particulier au niveau du visage, de l'estomac et des jambes. Le risque d'infection augmente également car des protéines importantes pour le système immunitaire des enfants sont perdues. Les corticostéroïdes, comme la prednisone, peuvent arrêter la perte de protéines, mais la récidive est fréquente (rechute). Redonner des corticostéroïdes chez ces enfants peut entraîner des troubles de la croissance, des cataractes, de l'ostéoporose et de l'hypertension artérielle.

Qu'avons-nous fait ?
Pour savoir s'il existe des données probantes sur des médicaments non corticostéroïdes pour les enfants atteints de syndrome néphrotique, et pour évaluer les avantages et les inconvénients de ces médicaments, nous avons analysé 43 études qui ont porté sur 2541 enfants.

Qu’avons-nous trouvé ?
Les études ont comparé plusieurs médicaments et ont constaté que le cyclophosphamide, le chlorambucil, la ciclosporine, le lévamisole et le rituximab, comparés aux corticostéroïdes, pourraient réduire le risque de rechute chez les enfants atteints d'un syndrome néphrotique corticosensible à rechutes fréquentes.

Conclusions

Le rituximab pourrait être un agent supplémentaire précieux pour le traitement du syndrome néphrotique à rechutes fréquentes, même si les rechutes persistent avec d’autres traitements non corticostéroïdes. Les études comparant directement d'autres médicaments étant trop limitées pour déterminer si un agent est plus susceptible de maintenir la rémission qu'un autre, l'utilisation du lévamisole, du mycophénolate mofétil, des inhibiteurs de la calcineurine ou des agents alkylants peut actuellement être envisagée pour les enfants atteints d'un syndrome néphrotique à rechutes fréquentes, en fonction des préférences de la famille et du médecin. De nouvelles études de plus grande envergure sont nécessaires pour comparer les différents traitements médicamenteux, afin de déterminer comment ces médicaments doivent être utilisés chez les enfants atteints du syndrome néphrotique.

Conclusions des auteurs: 

De nouvelles études incorporées dans cette revue indiquent que le rituximab est un agent supplémentaire précieux pour la prise en charge des enfants atteints du syndrome néphrotique cortico-dépendant. Toutefois, l'effet du traitement est temporaire et de nombreux enfants auront besoin de cures supplémentaires de rituximab. Les effets indésirables à long terme de ce traitement ne sont pas connus. Des études comparatives des anticalcineurines, du mycophénolate mofétil, du lévamisole et des agents alkylants ont montré peu ou pas de différences d'efficacité mais, en raison d'une puissance d’étude insuffisante, des différences cliniquement importantes dans les effets du traitement n'ont pas été complètement exclues.

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Contexte: 

Environ 80 % des enfants atteints de syndrome néphrotique cortico-sensible (SNCS) ont des rechutes. Parmi ces enfants, la moitié rechutent fréquemment et sont exposés aux effets indésirables des corticostéroïdes. Bien que les médicaments immunosuppresseurs non corticostéroïdes prolongent les périodes de rémission, ils ont des effets indésirables potentiels importants. Actuellement, il n'y a pas de consensus sur le traitement de deuxième ligne le plus approprié chez les enfants sensibles aux stéroïdes, mais qui continuent à rechuter. En outre, ces médicaments pourraient être utilisés avec des corticostéroïdes dans l'épisode initial du SNCS pour prolonger la période de rémission. Il s'agit de la quatrième mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2001 et actualisée en 2005, 2008 et 2013.

Objectifs: 

Évaluer les bénéfices et les risques des médicaments immunosuppresseurs non corticostéroïdes dans le SNCS chez les enfants ayant une rechute de leur SNCS et chez les enfants ayant un premier épisode de syndrome néphrotique.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre des études sur les reins et les greffes de Cochrane jusqu'au 10 mars 2020, en collaboration avec le spécialiste de l'information et en utilisant des termes de recherche pertinents pour cette revue. Les études figurant dans le registre sont identifiées grâce à des recherches dans CENTRAL, MEDLINE et EMBASE, des actes de conférences, le Système d’enregistrement international des essais cliniques de l’OMS (ICTRP) et le site ClinicalTrials.gov.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés (ECR) ou quasi-ECR étaient inclus s'ils concernaient des enfants atteints de SNCS et comparaient des médicaments immunosuppresseurs non corticostéroïdes avec un placebo, des corticostéroïdes (prednisone ou prednisolone) ou aucun traitement ; comparaient différents médicaments immunosuppresseurs non corticostéroïdes ou différentes doses, durées ou voies d'administration du même médicament immunosuppresseur non corticostéroïde.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué indépendamment l'éligibilité des études, le risque de biais des études incluses et les données extraites. Des analyses statistiques ont été effectuées à l'aide d'un modèle à effets aléatoires et les résultats ont été exprimés sous forme de risque relatif (RR) pour les résultats dichotomiques ou de différence de moyennes pour les résultats continus avec des intervalles de confiance (IC) de 95 %. La qualité des données probantes a été évaluée au moyen de la méthode GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié 43 études (91 rapports) et avons inclus des données concernant 2428 enfants. L'évaluation du risque de biais a indiqué que 21 et 24 études présentaient un faible risque de biais pour la génération de séquences et la dissimulation d’allocation respectivement. Neuf études présentaient un faible risque de biais de performance et dix un faible risque de biais de détection. 37 et 27 études présentaient respectivement un faible risque de rapports incomplets et sélectifs.

Le rituximab (en combinaison avec les anticalcineurines (ACN) et la prednisolone) par rapport aux ACN et à la prednisolone réduit probablement le nombre d'enfants qui rechutent à six mois (5 études, 269 enfants : RR 0,23, IC 95% 0,12 à 0,43) et 12 mois (3 études, 198 enfants : RR 0,63, IC 95% 0,42 à 0,93) (données probantes de certitude modérée). À six mois, le rituximab a entraîné une rechute chez 126 enfants/1000 contre 548 enfants/1000 traités par des traitements conservateurs. Le rituximab peut entraîner des réactions à la perfusion (4 études, 252 enfants : RR 5,83, 95 % IC 1,34 à 25,29).

Le mycophénolate mofétil (MMF) et le lévamisole pourraient avoir des effets similaires sur le nombre d'enfants qui rechutent à 12 mois (1 étude, 149 enfants : RR 0,90, IC 95% 0,70 à 1,16). Le MMF pourrait avoir un effet similaire sur le nombre d'enfants en rechute par rapport à la ciclosporine (2 études, 82 enfants : RR 1,90, IC 95% 0,66 à 5,46) (données probantes de faible certitude). Le MMF, comparé à la ciclosporine, est probablement moins susceptible d'entraîner une hypertrichose (3 études, 140 enfants : RR 0,23, 95 % IC 0,10 à 0,50) et l'hypertrophie des gencives (3 études, 144 enfants : RR 0,09, 95 % IC 0,07 à 0,42) (données probantes de faible certitude).

Le lévamisole, comparé aux stéroïdes ou au placebo, pourrait réduire le nombre d'enfants ayant fait une rechute pendant le traitement (8 études, 474 enfants : RR 0,52, IC 95% 0,33 à 0,82) (données probantes de faible certitude). Le lévamisole, comparé au cyclophosphamide, pourrait ne faire que peu ou pas de différence en ce qui concerne le risque de rechute après 6 à 9 mois (2 études, 97 enfants : RR 1,17, 95 % IC 0,76 à 1,81) (données probantes de faible certitude).

La ciclosporine, comparée à la prednisolone, pourrait réduire le nombre d'enfants qui rechutent (1 étude, 104 enfants : RR 0,33, IC 95% 0,13 à 0,83) (données probantes de faible certitude). Les agents alkylants, comparés à la ciclosporine, pourraient ne faire que peu ou pas de différence en ce qui concerne le risque de rechute pendant le traitement à la ciclosporine (2 études, 95 enfants : RR 0,91, 95 % IC 0,55 à 1,48) (données probantes de faible certitude) mais pourraient réduire le risque de rechute entre 12 et 24 mois (2 études, 95 enfants : RR 0,51, IC 95% 0,35 à 0,74), ce qui suggère que le bénéfice des agents alkylants pourrait être maintenu au-delà de la période de traitement (données probantes de faible certitude).

Les agents alkylants (cyclophosphamide et chlorambucil), comparés à la prednisone, réduisent probablement le nombre d'enfants qui font une rechute entre six et douze mois (6 études, 202 enfants) : RR 0,44, IC 95% 0,32 à 0,60) et entre 12 et 24 mois (4 études, 59 enfants : RR 0,20, IC 95% 0,09 à 0,46) (données probantes de certitude modérée). La cyclophosphamide en IV pourrait réduire le nombre d'enfants en rechute par rapport à la cyclophosphamide orale à 6 mois (2 études, 83 enfants : RR 0,54, IC 95% 0,34 à 0,88), mais pas entre 12 et 24 mois (2 études, 83 enfants : RR 0,99, 95 % IC 0,76 à 1,29) et pourrait entraîner moins d'infections (2 études, 83 enfants : RR 0,14, IC 95% 0,03 à 0,72) (données probantes de faible certitude). La cyclophosphamide, comparée au chlorambucil, peut ne faire que peu ou pas de différence dans le risque de rechute après 12 mois (1 étude, 50 enfants : RR 1,31, 95 % IC 0,80 à 2,13) (données probantes de faible certitude).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Nicolas Cornière et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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