Immunoglobuline intraveineuse pour la myasthénie grave

La myasthénie grave est caractérisée par une faiblesse musculaire fluctuante et des muscles qui se fatiguent facilement. Une augmentation aiguë des symptômes peut mettre la vie en danger pour cause de difficultés de déglutition ou de défaillance respiratoire. La myasthénie grave est une affection auto-immune dans laquelle les anticorps de l'organisme bloquent la transmission d'influx nerveux aux muscles et détériorent la jonction neuromusculaire (là où le nerf rencontre le muscle). Avec un traitement optimal, utilisant la thymectomie, les corticoïdes, les immunosuppresseurs et les échanges plasmatiques, la plupart des personnes atteintes de myasthénie grave entrent en rémission ou voient leur état s'améliorer, mais ces traitements peuvent causer de nombreux effets indésirables. L'immunoglobuline en intraveineuse (IgIV) (anticorps purifiés provenant de sang humain), est efficace dans d'autres maladies auto-immunes. L'objectif de cette revue était d'examiner l'efficacité de l'IgIV dans le traitement des exacerbations aiguës ou de la myasthénie persistante chronique de longue durée. Nous avons recensé sept essais contrôlés randomisés (ECR), ayant tous examiné le bénéfice à court terme. À part là où des limites de l'étude étaient mentionnées, le risque de biais était généralement faible. Des effets indésirables de l'IgIV ont été observés dans tous les essais. Ils étaient modérés (fièvre, nausées, maux de tête), se résorbaient spontanément et sont subjectivement moins graves que ceux des échanges plasmatiques (bien qu'aucune comparaison statistique n'ait été possible).

Cinq des ECR avaient évalué l'efficacité de l'IgIV dans le traitement des exacerbations ou de l'aggravation (les premières étant généralement plus graves que la dernière). Un ECR sur l'IgIV versus placebo incluant 51 participants a donné certaines preuves de l'efficacité de l'IgIV dans le traitement de la myasthénie avec faiblesse aggravée. Deux essais, dont le premier incluait 87 participants et le second 84, n'avaient constaté aucune différence significative entre l'IgIV et l'échange de plasma. Dans le premier de ces essais il y avait un risque élevé de biais parce que les traitements assignés n'étaient pas masqués. Un essai portant sur 33 participants n'avait montré aucune différence d'efficacité entre l'IgIV et un corticostéroïde (la méthylprednisolone) mais le nombre de participants recrutés ne suffisait pas pour détecter un effet ; il n'y a donc pas de preuves suffisantes de la supériorité de l'IgIV sur les corticostéroïdes pour les exacerbations modérées. Un autre essai, qui comprenait 168 participants, n'avait trouvé aucun signe de supériorité de l'IgIV 2 g/kg sur l'IgIV 1 g/kg concernant le changement du score musculaire myasthénique (SMM) après 15 jours (DM 3,84 ; IC à 95% -0,98 à 8,66).

Deux ECR avaient évalué l'efficacité de l'IgIV dans le traitement des formes modérées ou sérieuses de la myasthénie grave. L'un avait comparé, chez 12 participants, l'IgIV et l'échange de plasma. Le second, qui incluait 15 participants, avait comparé l'IgIV à un placebo. Les deux sont de faible puissance et le premier présente un certain risque de biais, de sorte qu'aucune conclusion n'a pu être tirée de ces deux essais. Il n'existe pas de données probantes issues d'ECR ou d'autres essais qui permettent de déterminer si l'IgIV améliore la fonction ou réduit le besoin de stéroïdes.

Conclusions des auteurs: 

Dans l'exacerbation de la myasthénie grave, un ECR sur l'IgIV versus placebo avait trouvé certaines preuves de l'efficacité de l'IgIV et deux n'avaient pas constaté de différence significative entre l'IgIV et l'échange de plasma. Un autre n'avait trouvé aucune différence d'efficacité significative entre 1 g/kg et 2 g/kg d'IgIV. Une autre essai, de faible puissance, n'avait constaté aucune différence significative entre l'IgIV et la méthylprednisolone orale. Pour ce qui est de la myasthénie grave chronique, il n'y a pas suffisamment de données issues d'ECR pour déterminer si l'IgIV est efficace.

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Contexte: 

La myasthénie grave est une maladie auto-immune dans laquelle des auto-anticorps interfèrent avec la transmission neuromusculaire. Comme pour d'autres maladies auto-immunes, on peut s'attendre à ce que les personnes atteintes de myasthénie grave tirent un bénéfice de l'immunoglobuline intraveineuse (IgIV). Ceci est une mise à jour d’une revue publiée pour la première fois en 2003 et précédemment mise à jour en 2007.

Objectifs: 

Examiner l'efficacité de l'IgIV dans le traitement des exacerbations de la myasthénie grave ou pour la myasthénie chronique.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les affections neuro-musculaires (le 11 octobre 2011), CENTRAL (2011, numéro 3), MEDLINE (de janvier 1966 à septembre 2011) et EMBASE (de janvier 1980 à septembre 2011) au moyen des termes de recherche 'myasthenia gravis' et 'intravenous immunoglobulin'.

Critères de sélection: 

Tous les essais contrôlés randomisés (ECR) ou quasi-randomisés dans lesquels l'IgIV a été comparée à l'absence de traitement, à un placebo ou à l'échange plasmatique, chez des personnes atteintes de myasthénie grave.

Recueil et analyse des données: 

Un auteur de la revue a extrait les données et deux autres ont vérifié ces données. Pour des raisons méthodologiques, aucune méta-analyse formelle n'a été réalisée.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié sept ECR. Ces essais diffèrent au niveau des critères d'inclusion, de la comparaison avec un autre traitement et des critères de résultat. Dans un essai comparant l'IgIV à un placebo, qui incluait 51 participants atteints de myasthénie en cours d'aggravation, la différence moyenne (DM) pour le score quantitatif de myasthénie grave (SQMG) (DM IC à 95%) après 14 jours était : -1,60 (IC à 95% - 3,23 à 0,03) ce résultat donnant un avantage statistiquement significatif limite à l'IgIV. Dans une étude ouverte sur 87 participants présentant une exacerbation, qui avait comparé l'IgIV à l'échange de plasma, il n'y avait pas de différence dans le score musculaire myasthénique (SMM) après 15 jours (DM -1,00 ; IC à 95% -7,72 à 5,72). Dans une étude portant sur 84 participants atteints de myasthénie en cours d'aggravation il n'y avait pas de différence dans la variation du SQMG après 14 jours entre l'IgIV et l'échange de plasma (DM -1,50 ; IC à 95% -3,43 à 0,43). Dans une étude sur 12 participants atteints de myasthénie grave modérée ou sévère, qui était à haut risque de biais d'allocation, la baisse moyenne du SQMG après quatre semaines était significative (P < 0,05) tant pour l'IgIV que pour l'échange de plasma. Une étude portant sur 15 participants atteints de myasthénie légère ou modérée n'avait pas trouvé de différence dans la variation du SQMG après 42 jours entre l'IgIV et le placebo (DM 1,60 ; IC à 95% -1,92 à 5,12). Une étude portait sur 33 participants atteints d'exacerbations modérées de la myasthénie grave et n'avait pas montré de différence dans la variation du SQMG après 14 jours entre l'IgIV et la méthylprednisolone (DM -0,42 ; IC à 95% -1,20 à 0,36). Ces trois petites études manquaient toutes de puissance. Le dernier d'essai, qui incluait 168 personnes souffrant d'exacerbations, n'avait fourni aucun signe de supériorité de l'IgIV 2 g/kg sur l'IgIV 1 g/kg concernant le changement du SMM après 15 jours (DM 3,84 ; IC à 95% -0,98 à 8,66). Les effets indésirables de l'IgIV étaient modérés (fièvre, nausées, maux de tête), se résorbaient spontanément et étaient subjectivement moins graves que ceux des échanges plasmatiques (bien que, compte tenu des données disponibles, aucune comparaison statistique n'ait été possible). À part là où des limites spécifiques étaient mentionnées, les essais présentaient généralement un faible risque de biais.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.