Différents moments d'administration ou volumes de liquides intraveineux chez les personnes avec des saignements incontrôlés dus à une blessure

Environ un tiers des décès par blessure résultent du choc dû à la perte de sang. C'est pourquoi il est très important de prévenir le choc chez les personnes atteintes de saignements incontrôlés, ce qui est généralement réalisé par l'administration de liquides par voie intraveineuse. L'objectif est de maintenir la pression artérielle et de réduire les lésions tissulaires. La composition de ces liquides peut varier, et des revues systématiques existent comparant différents types de liquides, mais le volume de liquide administré et le moment d'administration peuvent également varier. Il n'a pas encore été clairement établi quel moment et quel volume sont les plus efficaces.

Les auteurs ont recherché les rapports de recherche médicale pertinents et identifié six essais contrôlés randomisés portant sur un total de 2 128 personnes. Dans chaque étude, les personnes atteintes d'un saignement incontrôlé ont été aléatoirement désignées pour recevoir un traitement ou un autre. Trois études concernaient la quantité de liquide donné (plus ou moins), et trois études portaient sur l'administration de liquides à différents moments suite à une blessure (plus tôt ou plus tard). Les auteurs souhaitaient déterminer quels traitements étaient plus efficaces pour réduire les décès et permettre la coagulation sanguine. La coagulation du sang était mesurée par les temps de prothrombine et de thromboplastine partielle au cours de l'administration de liquides.

Cette revue d'essais a constaté qu'il existe des incertitudes concernant le meilleur moment pour administrer des liquides et le volume de liquide à administrer. Tandis que l'augmentation des liquides permettra de maintenir la pression artérielle, elle peut également aggraver les saignements par la dilution des facteurs de coagulation dans le sang.

La première version de cette revue, publiée en 2000, incluait ces six essais. Les auteurs ont recherché de nouvelles études pertinentes en 2003, 2008 et 2014, mais aucune n'a été trouvée. Les auteurs chercheront à nouveau des études en 2020, et toute nouvelle information sera incorporée dans la revue.

Conclusions des auteurs: 

Nous n'avons trouvé aucune preuve issue d'essais contrôlés randomisés pour ou contre l'administration précoce ou de plus grands volumes de fluide intraveineux dans l'hémorragie non contrôlée. L'incertitude persiste quant à la meilleure stratégie d'administration de fluides chez les patients présentant un traumatisme avec saignements. D'autres essais contrôlés randomisés sont nécessaires pour établir la stratégie la plus efficace de réanimation liquidienne.

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Contexte: 

Le traitement du choc hémorragique implique le maintien de la pression artérielle et de la perfusion tissulaire jusqu'à ce que les saignements soient contrôlés. Différentes stratégies de réanimation ont été utilisées pour maintenir la pression artérielle chez les patients présentant un traumatisme jusqu'à ce que les saignements soient sous contrôle. Cependant, même si le maintien de la pression artérielle peut prévenir le choc, il peut aussi aggraver les saignements.

Objectifs: 

Examiner l'effet sur la mortalité et les temps de coagulation de deux stratégies d'administration de fluides par voie intraveineuse dans la prise en charge de l'hypovolémie hémorragique, l'administration précoce versus retardée et l'administration d'un grand volume de fluide versus un volume plus petit.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les blessures, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans la Bibliothèque Cochrane, Ovid MEDLINE(R), Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily et Ovid OLDMEDLINE(R), Embase Classic + Embase (OvidSP), ISI Web of Science (SCI-Expanded et CPCI-s) et les registres d'essais cliniques. Nous avons examiné les références bibliographiques des articles identifiés et contacté les auteurs et des experts dans le domaine. La recherche la plus récente a été effectuée le 5 février 2014.

Critères de sélection: 

Essais randomisés sur le moment et le volume d'administration de fluides intraveineux chez les patients présentant un traumatisme avec saignements. Les essais comparant différents types de fluides intraveineux ont été exclus.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont indépendamment extrait les données et évalué la qualité des essais.

Résultats principaux: 

Six essais portant sur un total de 2 128 personnes ont été inclus dans cette revue. Nous n'avons pas regroupé les résultats quantitativement car les interventions et les populations de patients étaient trop différentes.

Administration de fluides précoce versus retardée
Trois essais ont rendu compte de la mortalité et deux essais ont rapporté des données de coagulation.

Dans le premier essai (n = 598), le risque relatif (RR) pour le décès avec l'administration de fluides précoce était de 1,26 (intervalle de confiance (IC) à 95 % de 1,00 à 1,58). Les différences moyennes pondérées (DMP) pour les temps de prothrombine et de thromboplastine partielle étaient de 2,7 (IC à 95 % 0,9 à 4,5) et de 4,3 (IC à 95 % 1,74 à 6,9) secondes, respectivement.
Dans le deuxième essai (n = 50), le RR pour le décès avec la transfusion sanguine précoce était de 5,4 (IC à 95 % 0,3 à 107,1). La DMP pour le temps de thromboplastine partielle était de 7,0 (IC à 95 % 6,0 à 8,0) secondes. Dans le troisième essai (n = 1 309), le RR pour le décès avec l'administration de fluides précoce était de 1,06 (IC à 95 % 0,77 à 1,47).

Grand versus plus petit volume d'administration de fluides Trois essais rendaient compte de la mortalité et un rapportait des données de coagulation.

Dans le premier essai (n = 36), le RR pour le décès avec un grand volume de réanimation liquidienne était de 0,80 (IC à 95 % 0,28 à 22,29). Les temps de prothrombine et de thromboplastine partielle étaient de 14,8 et 47,3 secondes chez ceux ayant reçu un plus grand volume de fluide, contre 13,9 et 35,1 secondes dans le groupe de comparaison.
Dans le deuxième essai (n = 110), le RR pour le décès avec comme valeur cible réanimatoire une tension artérielle systolique élevée (100 mm Hg), maintenue avec un plus grand volume de fluide, par rapport à une valeur cible réanimatoire d'une tension artérielle systolique plus basse (70 mm Hg), maintenue avec un plus petit volume de fluide, était de 1,00 (IC à 95 % 0,26 à 3,81). Dans le troisième essai (n = 25), il n'y avait aucun décès.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.