Cette revue évalue l’utilité d’une intervention chirurgicale pour la fissure anale, qui est un ulcère douloureux touchant l’orifice anal, en comparant l’efficacité des diverses procédures chirurgicales et la probabilité de leurs complication

L’intervention chirurgicale guérit-elle la fissure anale sur le long terme ? Oui, chez plus de 90 % des patients ayant subi une procédure opératoire recommandée. Ces opérations incluent principalement la division partielle du sphincter anal ou la dilatation contrôlée de l’orifice anal rétréci. La technique de coupe du muscle a été affinée au cours des dernières années et semble améliorer la guérison et réduire le risque de problèmes de contrôle de la vessie. La méthode d’obtention d’une dilatation anale contrôlée doit être d’avantage étudiée.

Une intervention chirurgicale peut-elle entraîner une incontinence anale ? Autrefois, sans aucun doute, bien que cela se soit produit chez une minorité de patients et que certaines procédures étaient davantage enclines à induire cette complication. Au cours des dernières années, le risque a semblé diminuer, avec l'amélioration des procédures opératoires, et représente actuellement moins de 5 %. En règle générale, les personnes touchées mentionnent uniquement des problèmes de contrôle des flatulences.

Conclusions des auteurs: 

L’étirement anal manuel devra probablement être abandonné dans le traitement de la fissure anale chronique chez les adultes. Pour ce qui est des patients devant subir une intervention chirurgicale pour une fissure anale, la sphinctérotomie interne latérale partielle ouverte et la sphinctérotomie interne latérale partielle fermée semblent tout aussi efficaces. Des données supplémentaires doivent être recueillies afin d’évaluer l’efficacité de la sphinctérotomie interne postérieure, de la lévatorplastie antérieure, de la suture de plaies ou de l’excision de la papille. La sphinctérotomie interne bilatérale est prometteuse, mais des recherches complémentaires doivent être menées afin de déterminer son efficacité.

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Contexte: 

Les rapports sur les comparaisons directes entre les techniques opératoires sur la fissure anale font état de résultats variables. Ces rapports sont soit soumis à un biais de sélection (dans les études non randomisées), soit à un biais d’observation (dans toutes les études) ou bien le nombre de patients inclus est inadéquat et ne permet pas d’en déterminer l’efficacité.

Objectifs: 

Déterminer la meilleure technique chirurgicale pour la fissure anale.

La stratégie de recherche documentaire: 

Une recherche a été menée en mars 2011 dans le registre Cochrane des essais contrôlés, MEDLINE (1965-2011), Medline (Pubmed) et Embase. La liste des références citées dans tous les rapports inclus et plusieurs auteurs d’études se sont également révélés d'une grande aide pour trouver des études comparatives supplémentaires.

Au total, quatre nouveaux essais ont été inclus dans cette mise à jour de la revue.

Critères de sélection: 

Tous les rapports comparant directement au moins deux techniques opératoires ont été passés en revue et lorsque plusieurs rapports ont été trouvés pour une paire donnée, ils ont été inclus. Toutes les études devaient également être randomisées. Si les données brutes n’étaient pas présentées dans le rapport, les auteurs ont été contactés et ces données ont été obtenues.

Recueil et analyse des données: 

Les deux critères d’évaluation les plus couramment utilisés dans toutes les études rapportées étaient l’échec du traitement et l’incontinence post-opératoire (pour les flatulences et les fèces). Il s’agit là des deux seuls critères d’évaluation inclus dans la méta-analyse.

Résultats principaux: 

Quatre essais regroupant 406 patients ont été inclus dans cette mise à jour, soit un total actuel de 2 056 patients dans la revue portant sur 27 études qui décrivent et analysent 13 procédures opératoires différentes. Les techniques opératoires utilisées dans ces études incluent la sphinctérotomie latérale fermée, la sphinctérotomie interne latérale ouverte, l’étirement anal, la dilatation par ballonnet, la fermeture des plaies, la périnéoplastie, la longueur de la sphinctérotomie et de la fissurectomie Deux nouvelles procédures dans la mise à jour, similaires à l’étirement anal, ont été décrites : la sphinctérolyse et la dilatation anale intermittente contrôlée. Une nouvelle comparaison entre les effets de la sphinctérotomie interne unilatérale et de la sphinctérotomie interne bilatérale a été décrite.

L’étirement anal manuel présente un risque de persistance de la fissure plus élevé que la sphinctérotomie interne et également un risque sensiblement plus élevé d’incontinence mineure par rapport à la sphinctérotomie. Les analyses combinées de la sphinctérotomie interne latérale partielle ouverte par opposition à fermée font état d’une différence minime entre les deux procédures tant au niveau de la persistance de la fissure que du risque d’incontinence.

La sphinctérotomie interne unilatérale s’est révélée plus susceptible d’entraîner l’échec du traitement que la sphinctérotomie interne bilatérale, mais aucune différence significative n’a été notée quant au risque d’incontinence.

La sphinctérotomie était moins susceptible d'aboutir à un échec du traitement que la fissurectomie, mais aucune différence significative n’a été observée concernant l’incontinence post-opératoire.

La comparaison entre la sphinctérotomie et la sphinctérolyse n’a montré aucune différence significative entre les deux procédures tant en termes d’échec du traitement que de risque d’incontinence ; il en va de même pour la comparaison entre la sphinctérotomie et la dilatation anale contrôlée.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.