Les antibiotiques dans le traitement de la pneumonie communautaire chez les patients ambulatoires adolescents et adultes

Question de la revue

La présente revue étudiait les effets des antibiotiques dans le traitement des pneumonies acquises et traitées en milieu communautaire (distinguées des pneumonies acquises et/ou traitées à l'hôpital) chez l'adolescent et l'adulte. Les preuves sont à jour à la date de mars 2014.

Contexte

Les infections du bas appareil respiratoire sont la troisième cause de décès dans le monde et la première dans les pays à bas revenus. L'infection des poumons appelée pneumonie est une maladie fréquente qui constitue un fardeau significatif pour la société. Elle est particulièrement redoutable, et parfois mortelle, chez les enfants de moins de cinq ans, les personnes âgées et les sujets atteints de maladies affectant le système immunitaire (diabète, VIH/SIDA, receveurs de transplantations d'organes). Les antibiotiques sont le moyen le plus fréquent de traiter la pneumonie. Leur efficacité et leurs effets secondaires sont variables.

Caractéristiques des études

Nous avons identifié 11 études (soit 3 352 participants âgés de plus de 12 ans faisant l'objet d'un diagnostic de pneumonie communautaire) publiées intégralement dans des journaux à comité de lecture et concernant le traitement de la pneumonie chez l'adolescent et l'adulte dans les conditions de la pratique de ville. Cinq nouvelles études ont été incluses dans cette revue par rapport à la dernière revue publiée en 2009. Aucun de ces essais ne comparait des antibiotiques à un placebo ; tous portaient sur un ou plusieurs antibiotiques. La pneumonie a été diagnostiquée chez tous les participants par l'examen clinique et la radiographie du thorax.

Sources de financement des études

Toutes les études incluses étaient correctement conduites. Sur les 11 essais, le promoteur était, dans 9 cas, un laboratoire biopharmaceutique fabricant l'antibiotique utilisé dans l'étude, ou bien les auteurs de l'étude étaient étroitement liés au laboratoire en question.

Principaux résultats

Neuf des essais inclus comparaient des antibiotiques différents, de sorte que nous n'avons pas pu regrouper leurs résultats pour présenter des conclusions d'ensemble. On relève quelques effets secondaires notables dans sept études : 1) l'érythromycine a provoqué des effets secondaires digestifs notables par rapport à la clarithromycine dans deux études ; 2) la némonoxacine a provoqué plus d'effets secondaires digestifs (nausées, diarrhée) et neurologiques (étourdissements, maux de tête) que la levofloxacine ; 3) la céthromycine a produit plus d'effets secondaires que la clarithromycine, en particulier des troubles du goût ; 4) les gastrites et diarrhées étaient plus fréquentes dans le groupe sous amoxicilline à forte dose (1 g trois fois par jour) que dans les trois autres groupes sous antibiotiques (clarithromycine, azithromycine et levofloxacine).

Conclusion

Il n'existe malheureusement pas assez d'essais pour pouvoir comparer les effets de différents antibiotiques sur la pneumonie acquise et traitée en milieu communautaire.

Conclusions des auteurs: 

Les preuves fournies par les ECR récents ne sont pas suffisantes pour formuler de nouvelles recommandations basées sur la preuve quant au choix de l'antibiotique à utiliser pour le traitement ambulatoire de la pneumonie communautaire. Le regroupement des données d'étude était limité par le très petit nombre d'études évaluant les mêmes paires d'antibiotiques. Les différents résultats d'étude ne font pas apparaître de différences significatives dans l'efficacité entre les différents antibiotiques et groupes d'antibiotiques. Deux études ont toutefois relevé un nombre significativement plus élevé d'effets indésirables avec la céthromycine qu'avec la clarithromycine, d'une part, et d'autre part avec la némonoxacine qu'avec la levofloxacine. Il serait nécessaire de comparer plusieurs molécules suivant des posologies similaires pour obtenir les preuves nécessaires à l'élaboration de recommandations pratiques. Des études supplémentaires axées sur le diagnostic, la prise en charge, le rapport coût-performance et l'abus des antibiotiques dans la pneumonie communautaire et les infections du bas appareil respiratoire sont nécessaires dans les pays à hauts, moyens et bas revenus.

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Contexte: 

Les infections du bas appareil respiratoire constituent la troisième cause de mortalité dans le monde et la première dans les pays à faible revenu. La pneumonie communautaire est une maladie fréquente, en particulier chez les enfants de moins de cinq ans, les personnes âgées et les sujets immunodéprimés, qui constitue une lourde charge pour la collectivité. Son traitement standard fait appel aux antibiotiques, dont l'usage accru est cependant associé à l'apparition de résistances bactériennes et à des effets secondaires pour les patients. Plusieurs études ont été publiées sur le traitement antibiotique optimal des pneumonies communautaires, mais ces données concernent en grande partie le traitement des patients hospitalisés. La présente revue est une actualisation de notre revue Cochrane de 2009, consacrée à l'antibiothérapie de la pneumonie communautaire en soins ambulatoires.

Objectifs: 

Comparer l'efficacité et l'innocuité de différents traitements antibiotiques de la pneumonie communautaire chez les sujets âgés de plus de 12 ans traités en conditions ambulatoires, en termes de résultats cliniques, radiologiques et bactériologiques.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans CENTRAL (2014, numéro 1), MEDLINE (de janvier 1966 à la troisième semaine de mars 2014), EMBASE (de janvier 1974 à mars 2014), CINAHL (de 2009 à mars 2014), Web of Science (de 2009 à mars 2014) et LILACS (de 2009 à mars 2014).

Critères de sélection: 

Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés (ECR) publiés intégralement dans des revues à comité de lecture et comparant des antibiotiques et un placebo ou des antibiotiques entre eux pour le traitement de la pneumonie communautaire en médecine de ville chez des sujets âgés de 12 ans et plus. Toutefois, nous n'avons trouvé aucune étude comparant antibiotiques et placebo. Cette revue inclut donc des ECR sur un ou plusieurs antibiotiques, rapportant les critères de diagnostic et décrivant les résultats cliniques à inclure dans la revue.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue (LMB, TJMV) avaient évalué indépendamment les rapports d'étude dans la première publication. Dans la mise à jour de 2009, LMB avait effectué la sélection des études, vérifiée ensuite par TJMV et MMK. Dans la mise à jour de 2014, deux auteurs de la revue (SP, SM) ont effectué et vérifié indépendamment la sélection des études. Nous avons contacté des auteurs d'essais afin de lever les ambiguïtés des rapports d'étude. Nous avons compilé et analysé les données. Nous avons résolu les désaccords entre les auteurs par la discussion et le consensus.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 11 ECR dans cette mise à jour de la revue (3 352 participants âgés de plus de 12 ans avec un diagnostic de pneumonie communautaire) ; 10 ECR évaluaient neuf paires d'antibiotiques (3 321 participants) et un ECR évaluait quatre antibiotiques (31 participants) dans le traitement de la pneumonie communautaire. La qualité des études était globalement bonne, avec quelques différences dans l'étendue des données rapportées. Divers événements cliniques, bactériologiques et indésirables ont été rapportés. Globalement, il n'y a pas de différence significative d'efficacité entre les différents antibiotiques. Les études évaluant la clarithromycine et l'amoxicilline ne fournissent que des données descriptives sur le résultat primaire. Bien que la plupart des effets secondaires soient comparables avec tous les antibiotiques, la némonoxacine a causé des troubles digestifs et neurologiques plus souvent que la levofloxacine et la céthromycine a provoqué sensiblement plus d'effets secondaires neurologiques (notamment une dysgueusie) que la clarythromycine. De même, l'amoxicilline à forte dose (1 g trois fois par jour) est associée à une incidence des gastrites et diarrhées plus élevée que la clarithromycine, l'azithromycine et la levofloxacine.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.