Corticostéroïdes inhalés versus systémiques pour le traitement des maladies pulmonaires chroniques chez les prématurés de très faible poids de naissance ventilés

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Les prématurés (bébés nés avant le terme de 40 semaines de grossesse) nécessitent souvent une assistance respiratoire (assistance ventilatoire) en raison de difficultés respiratoires. Les bébés qui ont besoin d'une assistance respiratoire pendant une période prolongée développent souvent des maladies pulmonaires chroniques (MPC). On pense que cela pourrait s'expliquer en partie par l'inflammation des poumons. Les corticostéroïdes, lorsqu'ils sont administrés oralement ou dans une veine, réduisent cette inflammation (gonflement) des poumons et sont utilisés pour traiter ce type d'affections. Cependant, l'utilisation de corticostéroïdes est associée à de graves effets secondaires. Leur utilisation a été associée à une paralysie cérébrale (problème moteur) et à un retard de développement. L'inhalation de stéroïdes, de façon que le médicament atteigne directement les poumons, a été testée pour limiter les effets indésirables. Cette revue d'essais a découvert que les stéroïdes inhalés n'offraient aucun avantage. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour démontrer si une forme d'utilisation de routine des stéroïdes entraîne des améliorations globales de la santé pour les bébés présentant un risque de MPC.

Conclusions des auteurs: 

Cette revue n'a trouvé aucune preuve indiquant que les corticostéroïdes inhalés conféraient des avantages nets par rapport aux corticostéroïdes systémiques dans la prise en charge des nourrissons prématurés sous assistance ventilatoire. Ni les stéroïdes inhalés ni les stéroïdes systémiques ne peuvent être recommandés comme traitement standard pour les nourrissons prématurés ventilés. Aucune preuve n'a indiqué une différence en termes d'efficacité ou de profils d'effets secondaires pour les stéroïdes inhalés versus systémiques. Un meilleur mode d'administration garantissant une administration sélective des stéroïdes inhalés dans les alvéoles pourrait apporter des effets cliniques bénéfiques sans augmenter les effets secondaires. Pour résoudre cette question, des études doivent être réalisées pour identifier le rapport risque/bénéfice de différentes techniques d'administration et de différents schémas posologiques pour l'administration de ces médicaments. Il conviendra, dans les études à venir, d'évaluer les effets à long terme des stéroïdes inhalés en prêtant une attention particulière au critère de jugement du développement neurologique.

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Contexte: 

Les maladies pulmonaires chroniques (MPC) restent un problème grave et courant chez les nourrissons de très faible poids de naissance (TFPN), malgré l'utilisation de stéroïdes prénataux et d'un traitement postanal par surfactant pour diminuer l'incidence et la gravité du syndrome de détresse respiratoire. En raison de leurs propriétés anti-inflammatoires, les corticostéroïdes sont couramment utilisés pour traiter ou prévenir les MPC. Toutefois, l'utilisation de stéroïdes systémiques est associée à de graves effets indésirables à court et long terme. L'administration de corticostéroïdes topiques dans les voies respiratoires pourrait apporter des effets bénéfiques au système pulmonaire avec un moins grand nombre d'effets secondaires systémiques indésirables.

Objectifs: 

Déterminer l'effet de corticostéroïdes inhalés versus systémiques administrés à des nouveau-nés prématurés sous assistance ventilatoire ayant un poids de naissance < 1 500 g ou d'âge gestationnel < 32 semaines après deux semaines de vie pour le traitement des MPC évolutives.

La stratégie de recherche documentaire: 

Des essais randomisés et quasi-randomisés ont été identifiés en effectuant des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, The Cochrane Library, numéro 3, 2007), MEDLINE (de 1966 à juin 2007), EMBASE (de 1980 à juin 2007), CINAHL (de 1982 à juin 2007), les bibliographies d'essais publiés et les résumés publiés dans Pediatric Research ou par des recherches électroniques sur le site web des Sociétés pédiatriques (Pediatric Academic Societies) (de 1990 à avril 2007). Cette recherche a été mise à jour en juin 2011 et a inclus des recherches supplémentaires dans Clinicaltrials.gov, Controlled-trials.com et Web of Science.

Critères de sélection: 

Les essais randomisés ou quasi-randomisés comparant un traitement aux corticostéroïdes inhalés versus systémiques (indépendamment de la dose et de la durée du traitement) démarrant après les deux premières semaines de vie chez des nouveau-nés TFPN sous assistance ventilatoire.

Recueil et analyse des données: 

Les données concernant les critères de jugement cliniques ont été extraites et analysées avec Review Manager. Lorsqu'il y avait lieu, une méta-analyse a été réalisée en utilisant le risque relatif (RR), la différence de risques (DR) et la différence moyenne pondérée (DMP) avec leur intervalle de confiance (IC) à 95 %. Si la DR était statistiquement significative, le nombre de sujets à traiter pour observer un bénéfice (NST) ou le nombre nécessaire pour nuire (NNN) étaient calculés.

Résultats principaux: 

Cinq essais comparant des corticostéroïdes inhalés versus systémiques dans le traitement des MPC ont été identifiés. Deux essais ont été exclus, car ils comportaient tous deux des patients qui n'étaient pas sous assistance ventilatoire et trois essais ont été inclus dans cette revue. Aucun nouvel essai n'a été identifié dans la mise à jour de 2011.

Halliday et al (Halliday 2001) ont randomisé des nourrissons à < 72 heures (n = 292), tandis que Rozycki et al (Rozycki 2003) et Suchomski et al (Suchomski 2002) ont randomisé de 12 à 21 jours. Les données des deux essais de Rozycki et al et de Suchmoski et al sont combinées à l'aide de techniques méta-analytiques. Les données de l'essai de Halliday et al sont rapportées séparément, car les résultats ont été mesurés pendant des périodes différentes en fonction de l'âge à la randomisation.

Aucun essai n'a permis de détecter une différence statistiquement significative entre les groupes en termes d'incidence des MPC à 36 semaines APM parmi l'ensemble des nourrissons randomisés. Les estimations de l'essai de Halliday et al (Halliday 2001) étaient d'un RR de 1,10 (IC à 95 % 0,82 à 1,47), et d'une DR de 0,03 (IC à 95 % -0,08 à 0,15).

Pour les essais de Rozycki et al (Rozycki 2003) et de Suchomski et al (Suchomski 2002), le RR type était de 1,02 (IC à 95 % 0,83 à 1,25) et la DR type 0,01 (IC à 95 % -0,11 à 0,14) ; (nombre de nourrissons = 139). Il n'a été constaté aucune différence statistiquement significative entre les groupes dans aucun essai concernant la dépendance à l'oxygène à 28 jours, le décès à 28 jours ou 36 semaines en APM, le résultat combiné des décès ou des MPC à 28 jours ou 36 semaines en APM, la durée d'intubation, la durée de la dépendance à l'oxygène ou les effets indésirables. Les informations sur les résultats du développement neurologique à long terme n'étaient pas disponibles.

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