Réduire le nombre de médicaments en traitement antirétroviral combiné pour le VIH après la réponse virologique initiale réduit l'efficacité du traitement

La combinaison de traitement antirétroviral peut réduire la quantité de VIH dans le sang, améliorer la fonction du système immunitaire et ralentir la progression du VIH. On pense que ces médicaments devront être utilisés à vie. Poursuivre ce traitement est néanmoins difficile et il existe des préoccupations quant aux effets indésirables des médicaments ainsi qu'au développement de la résistance aux médicaments dans le temps. Ainsi, des tentatives de réduction des médicaments ont eu lieu. Néanmoins, la revue des essais comparant les combinaisons de trois ou quatre médicaments, chez les patients ayant terminé avec succès le traitement initial, et l'utilisation réduite de médicaments a observé qu'un nombre réduit de médicaments ne pouvait pas supprimer le virus aussi bien.

Conclusions des auteurs: 

Bien qu'il soit souhaitable de réduire le nombre de médicaments antirétroviraux donnés en combinaison de traitement pour des raisons d'observance et de toxicité, les traitements d'entretien avec moins de médicaments sont associés à une résistance et un risque de perte de la suppression virale plus élevés. Un traitement initial réussi, comme démontré par la suppression de la charge virale, ne devrait pas être modifié lors de la phase d'entretien sauf en cas d'impératif clinique.

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Contexte: 

La combinaison de traitement antirétroviral administrée aux individus infectés par le VIH a montré une réduction de la réplication virale, une amélioration de la fonction immunologique et le retardement de la progression de l'infection par le VIH. Néanmoins, puisque l'observance des patients aux combinaisons de traitements antirétroviraux complexes est difficile et au regard des préoccupations concernant la toxicité cumulative des médicaments antirétroviraux, les traitements utilisant moins d'agents antirétroviraux sont souhaitables.

Objectifs: 

Comparer les traitements antirétroviraux à base de trois ou quatre médicaments par rapport à l'utilisation de deux médicaments à la suite d'un traitement initial de l'infection par le VIH réussi.

La stratégie de recherche documentaire: 

Les bases de données électroniques suivantes ont été consultées à la recherche de revues ou d'essais randomisés pertinents :
1. MEDLINE, de 1982 à mai 2003, en utilisant les termes de recherche suivants : human immunodeficiency virus (virus de l'immunodéficience humaine), antiretroviral therapy (traitement antirétroviral), maintenance therapy (traitement d'entretien), zidovudine, lamivudine, indinavir, stavudine, saquinivir, nelfinavir, didanosine, zalcitabine, ritonovir, AIDS (SIDA), anti-HIV agents (agents anti-VIH), HIV infection (infection VIH) et HIV seropositivity (séropositivité VIH)
2. AIDSLINE, de 1982 à mai 2003, en utilisant les termes de recherche suivants : antiretroviral therapy (traitement antirétroviral), maintenance therapy (traitement d'entretien), zidovudine, lamidvudine, indinavir, stavudine, saquinivir, nelfinavir, didanosine, zalcitabine, ritonovir, anti-HIV agents (agents anti-VIH)
3. La base des revues systématiques Cochrane, la base des résumés des revues systématiques hors Cochrane (DARE) et le registre d’essais cliniques Cochrane dans la Bibliothèque Cochrane, jusqu'à mai 2003
4. AIDSTRIALS, registre spécialisé des essais complétés et en cours maintenu par les États-Unis. National Library of Medicine, jusqu'à mai 2003.

Les résumés des conférences pertinentes, comprenant les Conférences internationales sur le SIDA, la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes, la réunion annuelle de la Société américaine des maladies infectieuses et la Conférence interdisciplinaire sur les agents microbiens et la chimiothérapie, indexés par AIDSLINE, ont également été examinés. Les listes bibliographiques de tous les articles de revue et articles primaires ont également été examinées.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés dans lesquels les adultes infectés par le VIH ont terminé avec succès le traitement antirétroviral initial à trois ou quatre médicaments ont été randomisés au traitement d'entretien avec trois ou quatre médicaments ou au traitement d'entretien à deux médicaments. La réussite du traitement initial a été définie par une charge virale plasma de moins de 500 copies/ml.

Recueil et analyse des données: 

Deux évaluateurs ont évalué l'éligibilité et la qualité des essais. Nous avons tenté de contacter les auteurs des résumés inclus. Les données sur le nombre de patients souffrant d'une perte de suppression virale ont été résumées par deux évaluateurs. Les données ont été combinées, le cas échéant, afin d'obtenir les rapports des cotes, à l'aide de modèles à effets aléatoires.

Résultats principaux: 

Quatre essais ont été identifiés, comprenant trois études publiées et un résumé. Par rapport au traitement d'entretien à trois ou quatre médicaments, les traitements d'entretien comprenant moins de médicaments étaient associés à un risque d'échec virologique plus élevé (perte de la suppression du VIH à des niveaux indétectables). La combinaison des résultats des quatre études a généré un rapport des cotes de 5,55 (intervalle de confiance à 95 % de 3,14 à 9,80). Des résultats similaires ont été obtenus après l'exclusion du résumé (rapport des cotes de 5,48 ; intervalle de confiance à 95 % entre 2,82 et 10,65).

La réalisation d'analyses des études en sous-groupes utilisant une induction et des traitements d'entretien similaires a donné les mêmes résultats. Les traitements d'entretien avec zidovudine et lamivudine, par rapport aux traitements d'entretien avec zidovudine, lamivudine et indinavir, ont été associés avec des taux d'échec virologique significativement plus élevés (rapport des cotes de 4,57 ; intervalle de confiance à 95%, entre 1,80 et 11,58). De même, les traitements d'entretien ayant retiré un ou plusieurs inhibiteurs de protéase après leur inclusion dans le traitement d'induction ont été également associés à un risque d'échec virologique significativement plus élevé (rapport des cotes de 6,15 ; intervalle de confiance à 95 % entre 3,40 et 11,10).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.