درمان ترکیبی آنتیرتروویروسی میتواند میزان HIV را در خون کاهش دهد، عملکرد سیستم ایمنی را بهبود بخشد و پیشرفت HIV را کُند نماید. تصور میشود که این داروها باید برای تمام عمر مصرف شوند. بااینحال، ادامه این درمان دشوار است و نگرانیهایی در مورد عوارض جانبی داروها و ایجاد مقاومت به آنها در طول زمان وجود دارد. بنابراین، تلاش برای استفاده از داروهای کمتر مورد آزمایش قرار گرفته است. بااینحال، مرور کارآزماییهایی که ترکیبی از سه یا چهار دارو را در بیمارانی که درمان اولیه را با موفقیت به پایان رساندند، با استفاده از داروهای کمتر مقایسه کردند، نشان داد تعداد کمتر دارو نمیتواند ویروس را به خوبی سرکوب کند.
مطالعه چکیده کامل
نشان داده شده که درمان ترکیبی آنتیرتروویروسی (antiretroviral) که برای افراد مبتلا به HIV تجویز میشود، تکثیر ویروسی را کاهش میدهد، عملکرد سیستم ایمنی را بهبود میبخشد و پیشرفت عفونت HIV را به تاخیر میاندازد. بااینحال، از آنجاییکه پایبندی بیمار به رعایت رژیمهای پیچیده آنتیرتروویروسی درمان ترکیبی دشوار است و همچنین به دلیل نگرانیها در مورد سمیّت (toxicity) تجمعی داروهای آنتیرتروویروسی، رژیمهایی که از عوامل آنتیرتروویروسی کمتری استفاده میکنند، مطلوب هستند.
اهداف
بررسی رژیمهای درمانی نگهدارنده آنتیرتروویروسی سه یا چهار دارویی در مقایسه با رژیمهای نگهدارنده آنتیرتروویروسی دو دارویی به دنبال درمان اولیه موفقیتآمیز عفونت HIV.
روشهای جستوجو
برای یافتن کارآزماییهای تصادفیسازی شده یا مرورهای مرتبط، بانکهای اطلاعاتی الکترونیکی زیر جستوجو شدند:
1. MEDLINE در سالهای 1982 تا می 2003 با استفاده از عبارات جستوجوی ویروس نقص سیستم ایمنی انسانی، درمان آنتیرتروویروسی، درمان نگهدارنده، زیدوودین (zidovudine)، لامیوودین (lamivudine)، ایندیناویر (indinavir)، استاوودین (stavudine)، ساکویناویر (saquinivir)، نلفیناویر (nelfinavir)، دیدانوزین (didanosine)، زالسیتابین (zalcitabine)، ریتوناویر (ritonovir)، ایدز (AIDS)، عوامل آنتی-HIV، عفونت HIV و مثبت بودن تست HIV.
2. AIDSLINE در سالهای 1982 تا می 2003 با استفاده از عبارات جستوجوی درمان آنتیرتروویروسی، درمان نگهدارنده، زیدوودین، لامیوودین، ایندیناویر، استاوودین، ساکویناویر، نلفیناویر، دیدانوزین، زالسیتابین، ریتوناویر، عوامل آنتی-HIV
3. بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews)، بانک اطلاعاتی چکیده مرورهای اثربخشی (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness) و پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی در کاکرین در کتابخانه کاکرین، تا می 2003
4. AIDSTRIALS، یک پایگاه ثبت تخصصی از کارآزماییهای جاری و تکمیلشده که توسط ایالات متحده نگهداری میشود. کتابخانه ملی پزشکی (National Library of Medicine) تا می 2003.
همچنین چکیده مقالات کنفرانسهای مرتبط، از جمله کنفرانسهای بینالمللی ایدز، کنفرانس رتروویروسها و عفونتهای فرصتطلب (Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections)، نشست سالانه انجمن بیماریهای عفونی آمریکا و کنفرانس بین علوم عوامل آنتیمیکروبیال و شیمیدرمانی (Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy که توسط AIDSLINE نمایه شدند، مرور شدند. فهرست منابع همه مقالات مروری و مقالات اولیه شناساییشده نیز جستوجو شدند.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای که در آنها بزرگسالان آلوده به HIV که دوره اولیه درمان با سه یا چهار داروی آنتیرتروویروسی را با موفقیت به پایان رساندند، بهصورت تصادفیسازی شده به گروه درمان نگهدارنده با سه یا چهار دارو یا گروه درمان نگهدارنده با دو دارو تخصیص یافتند. درمان اولیه موفق بهعنوان بار ویروسی کمتر از 500 کپی/میلیلیتر در پلاسما تعریف شد.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو محقق، واجد شرایط بودن و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند. تلاشهایی برای تماس با نویسندگان چکیده مقالات واردشده صورت گرفت. دادههای مربوط به تعداد بیمارانی که دچار عدم سرکوب ویروسی شدند، توسط دو محقق استخراج شدند. در مواردی که مناسب بود، دادهها تجمیع شدند تا با استفاده از مدلهای اثرات تصادفی (random effects)، نسبتهای شانس (odds ratio) به دست آیند.
نتایج اصلی
چهار کارآزمایی شامل سه مطالعه منتشرشده و یک چکیده مقاله شناسایی شدند. درمانهای نگهدارنده شامل تعداد داروهای کمتر در مقایسه با درمان نگهدارنده با سه یا چهار دارو، با خطر بالاتر شکست ویرولوژیکی (عدم سرکوب HIV به سطوح غیرقابل تشخیص) مرتبط بود. ترکیب نتایج هر چهار مطالعه، نسبت شانس 5.55 را گزارش کرد (95% فاصله اطمینان: 3.14 تا 9.80). نتایج مشابه زمانی به دست آمدند که آن یک چکیده حذف شد (نسبت شانس: 5.48؛ 95% فاصله اطمینان: 2.82 تا 10.65).
انجام آنالیزهای زیرگروه روی مطالعاتی که از رژیمهای القا و نگهدارنده مشابه استفاده کردند، نتایج مشابهی را به دست داد. رژیمهای نگهدارنده زیدوودین و لامیوودین در مقایسه با رژیمهای نگهدارنده زیدوودین، لامیوودین و ایندیناویر، با نرخهای بالاتر شکست ویرولوژیکی همراه بودند که معنیدار بودند (نسبت شانس: 4.57؛ 95% فاصله اطمینان: 1.80 تا 11.58). همچنین بهطور مشابه، رژیمهای درمانی نگهدارندهای که پساز گنجاندن یک یا چند مهارکننده پروتئاز در درمان القایی، آنها را قطع کردند، با خطر بالاتر شکست ویرولوژیکی همراه بودند که از نظر آماری معنیدار گزارش شد (نسبت شانس: 6.15؛ 95% فاصله اطمینان: 3.40 تا 11.10).
نتیجهگیریهای نویسندگان
اگرچه کاهش تعداد داروهای آنتیرتروویروسی تجویز شده در درمان ترکیبی به دلایل پایبندی بیمار به درمان و سمیّت داروها مطلوب است، رژیمهای درمانی نگهدارنده با تعداد داروهای کمتر با افزایش قابل توجه مقاومت دارویی و خطر عدم سرکوب ویروسی همراه هستند. درمان اولیه موفق، آنگونه که با سرکوب بار ویروسی (viral load) مشهود است، نباید در فاز نگهدارنده تغییر یابد، مگر اینکه از نظر بالینی ضروری باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
