Éversion versus endartériectomie carotidienne conventionnelle pour prévenir l'accident vasculaire cérébral (AVC)

Il n'existe pas de preuve permettant de déterminer le meilleur moyen de réaliser une endartériectomie carotidienne (EC) pour prévenir l'AVC. L'artère carotide est l'une des principales artères dans le cou qui transporte le sang vers le cerveau. Un blocage de cette artère peut entraîner un AVC (un accident soudain dans le cerveau dû soit au blocage d'une artère vers le cerveau, soit à la rupture et à l'hémorragie d'une artère vers ou dans le cerveau). L'EC, consistant à déboucher l'artère, peut être réalisée selon deux méthodes différentes. L'éversion (division oblique de l'artère carotide interne à son origine, élimination du blocage via cet accès et réimplantation (re-scellement) du vaisseau au même niveau d'origine) ou l'EC conventionnelle (ouverture longitudinale de l'artère suivie de l'élimination du blocage et suture avec ou sans patch d'élargissement). La revue a mis en évidence que les preuves ne sont pas suffisantes pour démontrer les bénéfices ou les effets délétères de ces deux méthodes. L'EC par éversion pourrait diminuer le risque de resténose (nouveau rétrécissement) de l'artère, mais des recherches complémentaires sont nécessaires.

Conclusions des auteurs: 

L'EC par éversion pourrait être associée à un risque faible d'occlusion artérielle et de resténose. Cependant, les chiffres sont trop limités pour évaluer définitivement les bénéfices ou les effets délétères. Une réduction des taux de resténose ne semblait pas être associée à des bénéfices cliniques en termes de réduction du risque d'AVC, en péri-opératoire ou plus tard. Jusqu'à ce que d'autres preuves soient disponibles, le choix de la technique d'EC devrait dépendre de l'expérience et de la connaissance du chirurgien concernant l'une ou l'autre technique.

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Contexte: 

L'endartériectomie carotidienne (EC) est généralement réalisée par artériotomie longitudinale. L'EC par éversion, qui utilise une artériotomie transversale et la réimplantation de l'artère carotide, a été associée à de faibles taux d'AVC péri-opératoires et de resténoses, mais impliquerait une augmentation du risque de complications associées à un flap intimal distal.

Objectifs: 

Déterminer si l'EC par éversion est sûre et plus efficace que l'EC traditionnelle. L'hypothèse nulle était qu'il n'y avait pas de différence entre les techniques d'EC par éversion et d'EC traditionnelle (réalisées soit par clôture primaire soit par angioplastie par patch).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté le groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (dernière recherche en juillet 2002), le registre Cochrane des essais contrôlés (The Cochrane Library 2002, numéro 4), MEDLINE (de 1966 à décembre 2002) et EMBASE (de 1980 à décembre 2002). De plus, huit revues chirurgicales ont été examinées manuellement et des investigateurs ont été contactés pour identifier d'autres études publiées et non publiées.

Critères de sélection: 

Tous les essais randomisés comparant l'éversion à des techniques traditionnelles chez des patients se soumettant à une endartériectomie carotidienne ont été examinés dans cette revue. Les critères de jugement étaient les AVC et la mortalité, la resténose/occlusion de la carotide et les complications locales.

Recueil et analyse des données: 

Les données ont été extraites indépendamment par deux auteurs de la revue pour évaluer l'éligibilité et décrire les caractéristiques des essais, et par un auteur pour les méta-analyses. Lorsque cela était possible, des données non publiées ont été obtenues auprès d'investigateurs.

Résultats principaux: 

Cinq essais ont été inclus avec un total de 2 465 patients et 2 589 artères. Trois essais incluaient des endartériectomies carotidiennes bilatérales. Dans un essai, ce sont les artères et non pas les patients qui étaient randomisées et il n'était donc pas indiqué clairement combien de patients avaient été randomisés dans chaque groupe. Les informations sur le risque d'AVC et de mortalité dans cette étude ont donc été prises en compte dans une analyse séparée. Il n'y avait pas de différence significative du taux d'AVC et/ou décès péri-opératoires (1,7 % versus 2,6 %, rapport des cotes (RC) 0,44, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,10 à 1,82) et d'AVC pendant le suivi (1,4 % versus 1,7 %, RC Peto 0,84, IC à 95 % de 0,43 à 1,64) entre les techniques d'EC par éversion et traditionnelles. L'EC par éversion était associée à un taux significativement plus faible de resténoses > 50 % pendant le suivi (2,5 % versus 5,2 %, RC Peto 0,48, IC à 95 % de 0,32 à 0,72). Cependant aucune preuve ne démontrait que la technique de l'éversion pour l'EC était associée à un taux plus faible d'événements neurologiques par rapport à l'EC traditionnelle. Il n'y avait pas de différence statistiquement significative au niveau des complications locales entre le groupe de l'éversion et le groupe traditionnel. Aucune donnée n'était disponible pour définir le rapport coût/bénéfice de la technique d'EC par éversion.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.