Supplémentation nutritionnelle des personnes âgées après une fracture du col du fémur

Contexte et objectif

Les personnes âgées traitées pour une fracture du col du fémur sont souvent en état de malnutrition au moment de cette fracture et reçoivent souvent des apports nutritionnels insuffisants au cours de leur hospitalisation, or la malnutrition pourrait empêcher la récupération après une fracture du col du fémur. Nous avons examiné les effets des interventions nutritionnelles chez les personnes âgées convalescentes à la suite d’une fracture du col du fémur.

Résultats de la recherche

Nous avons effectué des recherches dans la littérature scientifique jusqu’à novembre 2015 et inclus 41 études portant sur 3881 participants. Toutes les interventions nutritionnelles ont été mises en place dans le mois suivant une fracture du col du fémur. Les études présentaient des défauts méthodologiques susceptibles de compromettre la validité de leurs résultats. Certaines données étaient de très mauvaise qualité, ce qui signifie que nous ne sommes pas certains du tout des résultats.

Principaux résultats

Dix-huit études ont examiné l’utilisation par voie orale de suppléments apportant de l’énergie provenant d’autres sources que les protéines, de protéines, de certaines vitamines et de minéraux. Des données de mauvaise qualité indiquent que ces compléments alimentaires multi-nutriments ne réduisent peut-être pas la mortalité mais pourraient réduire le nombre de complications (par ex. ulcères, infection, thrombose veineuse, embolie pulmonaire, confusion). Des données de très mauvaise qualité indiquent que les compléments multi-nutriments oraux peuvent réduire les issues défavorables (décès ou complications) et n’ont pas entraîné d’augmentation des vomissements ni des diarrhées.

Quatre études examinaient l’alimentation par sonde nasogastrique (administration d’aliments liquides via un tube inséré dans le nez et descendant dans l’estomac) avec des compléments énergétiques non protéiques, des protéines, certaines vitamines et des minéraux. Ces études ont fourni des données de très mauvaise qualité indiquant que l’alimentation par sonde, qui était mal tolérée, ne semblait pas faire de différence sur la mortalité ou les complications. Aucune issue défavorable n’a été rapportée et il n’y avait pas suffisamment de données probantes sur les événements indésirables.

Une étude a fourni des données de très mauvaise qualité indiquant que l’alimentation par sonde nasogastrique suivie d’une alimentation orale n’aurait pas d’influence sur la mortalité ou les complications. Elle a rapporté que l’alimentation par sonde était mal tolérée.

Une étude a fourni des données de très mauvaise qualité indiquant que l’administration d’un nutriment d’abord par voie intraveineuse, puis par voie orale n’aurait pas d’influence sur la mortalité mais pourrait réduire les complications. Cependant, nous avons été surpris de voir que cette intervention était utilisée sur des personnes qui semblaient capables de prendre le nutriment par voie orale.

L’augmentation de l’apport en protéines per os a été testée dans quatre études. Celles-ci ont fourni des données de très mauvaise qualité qui ne mettent en évidence aucun effet sur la mortalité ou les complications et des données de très mauvaise qualité suggérant une réduction des issues défavorables.

Des études examinant l’administration de vitamine B1 et d’autres vitamines solubles dans l’eau par voie intraveineuse, de 1-alpha-hydroxycholécalciferol (vitamine D) par voie orale, d’un bolus à haute dose de vitamine D, de différentes doses ou sources de vitamine D per os, de fer par voie intraveineuse ou orale, d’ornithine alpha-cétoglutarate en comparaison avec un supplément de peptides isoazotés, de taurine en comparaison avec un placebo et d’un supplément contenant des vitamines, des minéraux et des acides aminés ont fourni des données de mauvaise ou très mauvaise qualité ne mettant en évidence aucun effet sur la mortalité ou les complications, lorsqu’elles rapportaient celles-ci.

Une étude, évaluant le recours à des diététiciens pour aider à l’alimentation, ont fourni des données de mauvaise qualité suggérant que cette intervention pourrait réduire la mortalité, mais pas le nombre de personnes souffrant de complications.

Conclusions

L’administration de suppléments oraux énergétiques non protéiques, de protéines, de vitamines et de minéraux, mise en place avant ou immédiatement après l’intervention chirurgicale, peut prévenir les complications après une fracture du col du fémur chez les personnes âgées, mais n’influe peut-être pas sur la mortalité. Des études randomisées mieux conçues et de taille adéquate sont nécessaires. Nous suggérons que le rôle des assistants diététiciens, l’administration de nutriments par voie intraveineuse et l’alimentation par sonde nasogastrique chez les patients très malnutris requièrent une évaluation supplémentaire.

Conclusions des auteurs: 

Il existe des données de mauvaise qualité indiquant que la supplémentation multi-nutriments orale, mise en place avant ou immédiatement après l’intervention chirurgicale, peut prévenir les complications au cours des 12 premiers mois suivant une fracture du col du fémur, mais qu’ils n’ont pas d’effet notable sur la mortalité. Il existe des données de très mauvaise qualité indiquant que l’administration de suppléments oraux peut réduire les «issues défavorables» (décès ou complications) sans entraîner une augmentation de l’incidence des vomissements et des diarrhées. Des essais randomisés de taille adéquate, avec une méthodologie robuste, sont nécessaires. En particulier, le rôle des assistants diététiciens, l’administration de nutriments par voie intraveineuse et l’alimentation par sonde nasogastrique chez les patients très malnutris requièrent une évaluation supplémentaire.

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Contexte: 

Les personnes âgées traitées pour une fracture du col du fémur sont souvent en état de malnutrition au moment de cette fracture et reçoivent de mauvais apports nutritionnels par la suite. Ceci est une mise à jour d’une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2000 et précédemment mise à jour en 2010.

Objectifs: 

Examiner les effets (bénéfiques et délétères) des interventions nutritionnelles chez les personnes âgées convalescentes à la suite d’une fracture du col du fémur.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les traumatismes ostéo-articulaires et musculaires, CENTRAL, MEDLINE, les citations en cours et non indexées de MEDLINE, Embase, CAB Abstracts, CINAHL, des registres d’essais cliniques et les références bibliographiques. La dernière recherche a été effectuée en novembre 2015.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés et quasi randomisés comparant des interventions nutritionnelles pour des personnes âgées de plus de 65 ans présentant une fracture du col du fémur, dans lesquels les interventions ont été mises en place au cours du premier mois suivant la fracture.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont sélectionné les essais, extrait les données et évalué le risque de biais indépendamment. Lorsque cela était possible, nous avons regroupé les données concernant les critères d’évaluation principaux, à savoir : mortalité toutes causes confondues, morbidité, complications postopératoires (par ex. infections de la plaie, ulcères, thromboses veineuses profondes, infections respiratoires et urinaires, événements cardiovasculaires) et « issues défavorables » (définies comme le nombre de participants à l’essai décédés plus le nombre de survivants souffrant de complications). Nous avons également regroupé les données concernant les événements indésirables tels que la diarrhée.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 41 essais portant sur 3881 participants. Les données de résultats étaient limitées et l’évaluation du risque de biais a montré que la plupart des essais étaient méthodologiquement défectueux, avec un risque de biais dans plus de la moitié des essais pour l’assignation secrète, les données de résultat incomplètes ou la notification sélective de résultats. Les données probantes disponibles ont été jugées de mauvaise ou très mauvaise qualité, ce qui signifie que nous sommes incertains ou très incertains quant aux estimations.

Dix-huit essais évaluaient une supplémentation orale multi-nutriments apportant de l'énergie non protéique, des protéines, des vitamines et des minéraux. Il existe des données de mauvaise qualité suggérant que la nutrition per os a eu peu d'effet sur la mortalité (24/486 contre 31/481 ; risque relatif (RR) 0,81, en faveur de la supplémentation, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,49 à 1,32 ; 15 essais). Treize essais ont évalué l'effet de la supplémentation orale multi-nutriments sur les complications (par ex. ulcères, infection, thrombose veineuse, embolie pulmonaire, confusion). Il existe des données de mauvaise qualité indiquant que le nombre de participants présentant des complications peut être réduit avec une supplémentation multi-nutriments par voie orale (123/370 contre 157/367 ; RR 0,71, IC à 95 % de 0,59 à 0,86 ; 11 essais). Sur la base de données de très mauvaise qualité issues de six études (334 participants), l'administration de suppléments oraux peut entraîner un nombre inférieur d'issues « défavorables » (décès ou complications) : RR 0,67, IC à 95 % de 0,51 à 0,89. Il existe des données de très mauvaise qualité dans six études (442 participants) montrant que la supplémentation orale n'a pas entraîné d'augmentation de l'incidence des vomissements ou des diarrhées (RR 0,99, IC à 95 % de 0,47 à 2,05).

Seules des données probantes de très mauvaise qualité étaient disponibles dans les quatre essais examinant la supplémentation multi-nutriments par sonde nasogastrique. Les données combinées issues de trois essais hétérogènes n’ont apporté aucune preuve d’un effet de la supplémentation sur la mortalité (14/142 versus 14/138 ; RR 0,99, IC à 95 % de 0,50 à 1,97). Un essai (18 participants) n’a trouvé aucune différence en termes de complications. Aucune étude n’a rapporté les issues défavorables. L’alimentation par sonde nasogastrique a été mal tolérée. Une étude n'a rapporté aucun cas de pneumonie par aspiration.

Un essai (57 participants, principalement des hommes) a fourni des données de très mauvaise qualité qui ne prouvent pas d’effet de l’alimentation par sonde suivie d’une supplémentation orale sur la mortalité ou les complications. L’alimentation par sonde a cependant été mal tolérée.

Il existe des données probantes de très mauvaise qualité issues d’un essai (80 participants) montrant que la combinaison d’une alimentation par voie intraveineuse et l’administration de suppléments oraux n’affecte peut-être pas la mortalité mais pourrait réduire les complications. Toutefois, cette intervention est coûteuse et généralement réservée aux personnes souffrant de défaillances fonctionnelles de l’appareil gastro-intestinal, ce qui ne concerne probablement pas les sujets de cet essai.

Quatre essais portaient sur l'augmentation de l'apport en protéines dans une alimentation par voie orale. Ils ont fourni des données de mauvaise qualité qui ne mettent en évidence aucun aucun effet de l'augmentation de l'apport protéique sur la mortalité (30/181 contre 21/180 ; RR 1,42, IC à 95 % de 0,85 à 2,37 ; 4 essais) ou sur le nombre de participants présentant des complications, ainsi que des données de très mauvaise qualité et contradictoires suggérant une réduction des issues défavorables (66/113 contre 82/110 ; RR 0,78, IC à 95 % de 0,65 à 0,95 ; 2 essais). Il n'y avait aucune preuve d'un effet sur les événements indésirables tels que la diarrhée.

Des études examinant l’administration de vitamine B1 et d’autres vitamines solubles dans l’eau par voie intraveineuse, de 1-alpha-hydroxycholécalciferol (vitamine D) par voie orale, d’un bolus à haute dose de vitamine D, de différentes doses ou sources de vitamine D per os, de fer par voie intraveineuse ou orale, d’ornithine alpha-cétoglutarate en comparaison avec un supplément de peptides isoazotés, de taurine en comparaison avec un placebo et d’un supplément contenant des vitamines, des minéraux et des acides aminés ont fourni des données de mauvaise ou très mauvaise qualité ne mettant en évidence aucun effet sur la mortalité ou les complications, lorsqu’elles rapportaient celles-ci.

Sur la base de données de mauvaise qualité, un essai évaluant l’intervention d’assistants diététiciens pour aider à l’alimentation indique que cette intervention pourrait réduire la mortalité (19/145 contre 36/157 ; RR 0,57, IC à 95 % de 0,34 à 0,95), mais pas le nombre de participants souffrant de complications (79/130 contre 84/​125).

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Suzanne Assénat et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.