La prévention des caillots sanguins des veines profondes pendant la grossesse et après l'accouchement

La thromboembolie veineuse (TEV) survient lorsqu'un caillot de sang se forme dans une veine profonde, généralement dans la jambe, formant une thrombose veineuse profonde (TVP) qui peut provoquer des douleurs et un gonflement. Cela est très rarement mortel, mais si une partie du caillot se détache, elle peut être convoyée par le sang dans les poumons et y bloquer des vaisseaux (ce que l'on appelle une embolie pulmonaire (EP)), et cela peut entraîner le décès du patient. Les modifications du système de coagulation survenant habituellement pendant la grossesse peuvent augmenter le risque d'événements thromboemboliques (TVP ou EP), et certains groupes de femmes ont un risque plus élevé de développer la TEV (y compris les femmes âgées et obèses, les femmes ayant des antécédents de la TEV, les femmes atteintes de thrombophilie (condition prédisposant au développement des caillots sanguins) et les femmes ayant accouché par césarienne). Les traitements préventifs comprennent les médicaments pour prévenir les caillots, les bas de contention et l'activité physique rapidement après l'accouchement pour stimuler la circulation du sang. Cependant, certains médicaments peuvent causer des problèmes tels que des pertes de sang accrues après l'accouchement. Les médicaments utilisés comprennent l'héparine non fractionnée, l'héparine de bas poids moléculaire et l'aspirine.

Nous avons inclus 19 essais contrôlés randomisés dans cette revue, mais seulement 16 essais totalisant 2 592 femmes ont pu être inclus dans l'analyse. Les essais étaient de qualité modérée, et évaluaient des médicaments comme l'héparine non fractionnée et l'héparine de bas poids moléculaire pendant la grossesse et après l'accouhement par césarienne. Nous n'avons trouvé aucune preuve suggérant que l'utilisation d'héparine pendant la grossesse ou après un accouchement par césarienne réduit le risque de mortalité maternelle, de la TVP ou de l'EP, et aucune différence n'a été démontrée pour ces critères en comparant différents types d'héparine. Les femmes ayant reçu de l'héparine de bas poids moléculaire semblaient être moins susceptibles de présenter des épisodes de saignements (ecchymoses de plus de 2,5 cm, hématomes (accumulation de sang localisée en dehors de vaisseaux sanguins) d'au moins 2 cm de diamètre au point d'injection, saignements à l'accouchement et autres saignements), et étaient moins susceptibles de présenter des brûlures, des ecchymoses excessives et des érythèmes allergiques au point d'injection ainsi que moins susceptibles de subir une perte du fœtus que les femmes qui recevaient de l'héparine non fractionnée ; cependant, les essais qui ont montré ces résultats n'étaient pas de haute qualité.

Nous n'avons pas trouvé suffisamment de preuves dans les essais pour être sûrs des effets de ces traitements préventifs. Cela signifie qu'il n'y a pas suffisamment de preuves pour établir quelles sont les meilleures façons de prévenir la TEV (y compris la TVP et l'EP), pendant ou après la grossesse, y compris après un accouchement par césarienne.

Conclusions des auteurs: 

Il n'existe pas suffisamment de preuves sur lesquelles baser des recommandations pour la thromboprophylaxie pendant la grossesse et au début de la période postnatale, le petit nombre de différences détectées dans cette revue étant largement issues d'essais qui n'étaient pas de bonne qualité méthodologique. Des essais randomisés à grande échelle et de qualité élevée portant sur des interventions actuellement utilisées sont nécessaires.

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Contexte: 

La thromboembolie veineuse (TEV), bien que rare, est une cause majeure de mortalité et de morbidité maternelles, et des méthodes de prophylaxie sont donc souvent utilisées chez les femmes considérées comme présentant un risque. Il peut s'agir de femmes ayant accouché par césarienne, de celles ayant des antécédents personnels ou familiaux de TEV ou de femmes atteintes de thrombophilie (condition prédisposant à une thrombose) héréditaire ou acquise. De nombreuses méthodes de prophylaxie comportent des risques d'effets indésirables et, le risque de TEV étant souvent faible, il est possible que les inconvénients de la thromboprophylaxie l'emportent sur les bénéfices. Les recommandations pour la pratique clinique ont été fondées sur les opinions des experts plutôt que sur des preuves de qualité élevée issues d'essais randomisés.

Objectifs: 

Évaluer les effets de la thromboprophylaxie sur l'incidence de la TEV et les effets indésirables du traitement chez les femmes enceintes ou ayant accouché récemment présentant un risque accru de TEV.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (le 27 novembre 2013).

Critères de sélection: 

Essais randomisés comparant une méthode de thromboprophylaxie à un placebo ou à l'absence de traitement, et essais randomisés comparant deux (ou plusieurs) méthodes de thromboprophylaxie.

Recueil et analyse des données: 

Au moins deux auteurs de la revue ont évalué l'éligibilité et la qualité et extrait les données.

Résultats principaux: 

Dix-neuf essais, au risque de biais globalement modéré, remplissaient les critères d'inclusion dans la revue. Seulement 16 essais, impliquant 2 592 femmes et évaluant un éventail de méthodes de thromboprophylaxie, ont fourni des données pour la revue. Six essais comparaient des méthodes de prophylaxie prénatale : héparine versus absence de traitement / placebo (deux essais), et héparine de bas poids moléculaire (HBPM) versus héparine non fractionnée (HNF) (quatre essais). Neuf essais évaluaient la prophylaxie après une césarienne : quatre comparaient l'héparine à un placebo ; trois comparaient l'HBPM et l'HNF ; un essai comparait l'hydroxyéthylamidon (HEA) à la HNF ; et un comparait cinq et dix jours d'HBPM. Une étude examinait la prophylaxie avec l'HNF dans la période postnatale (y compris après l'accouchement par voie basse).

Pour la prophylaxie prénatale, aucun des essais inclus ne rendait compte de la mortalité maternelle, et aucune différence n'a été détectée pour les autres critères de jugement principaux d'événements thromboemboliques symptomatiques, d'embolie pulmonaire (EP) symptomatique et de thrombose veineuse profonde (TVP) symptomatique lorsque l'HBPM ou l'HNF était comparée à l'absence de traitement / au placebo ou lorsque l'HBPM était comparée à l'HNF. Les risques relatifs (RR) pour les événements thromboemboliques symptomatiques étaient : HBPM/HNF en prénatal versus absence d'héparine, RR de 0,33 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,04 à 2,99 (deux essais, 56 femmes) ; et HBPM versus HNF en prénatal, RR 0,47 ; IC à 95 % 0,09 à 2,49 (quatre essais, 404 femmes). Aucune différence n'a été observée lorsque l'administration prénatale d'HBPM ou d'HNF était comparée à l'absence de traitement / au placebo pour aucun des critères de jugement secondaires. L'administration prénatale d'HBPM était associée à moins d'effets indésirables suffisants pour arrêter le traitement (RR 0,07 ; IC à 95 % 0,01 à 0,54 ; deux essais, 226 femmes), et à moins de pertes fœtales (RR 0,47 ; IC à 95 % 0,23 à 0,95 ; trois essais, 343 femmes) par rapport à l'HNF. Dans deux essais, l'HBPM par rapport à l'HNF en prénatal était associée à moins d'épisodes de saignements (défini dans un essai sur 121 femmes comme ecchymoses > 2,5 cm (RR 0,18, IC à 95 % 0,09 à 0,36) ; et dans un essai sur 105 femmes comme hématomes ≥ 2 cm au point d'injection, saignements au cours de l'accouchement ou autres saignements (RR 0,28 ; IC à 95 % 0,15 à 0,53)), cependant, dans un autre essai sur 117 femmes, aucune différence entre les groupes n'a été observée pour les saignements à l'accouchement. Les résultats pour ces critères de jugement secondaires doivent être interprétés avec prudence, car ils sont issus de petits essais qui n'étaient pas de bonne qualité méthodologique.

Pour la prophylaxie postnatale/post-césarienne, un seul essai comparant cinq versus dix jours d'HBPM après une césarienne rendait compte de la mortalité maternelle et aucun dècès n'y a été observé. Aucune différence n'a été observée dans les comparaisons pour les autres critères de jugement principaux (événements thromboemboliques symptomatiques, EP symptomatique et TVP symptomatique). Les RR pour les événements thromboemboliques symptomatiques étaient : HBPM/HNF après césarienne versus absence d'héparine, RR 1,30 ; IC à 95 % 0,39 à 4,27 (quatre essais, 840 femmes) ; HBPM versus HNF après césarienne, RR 0,33 ; IC à 95 % 0,01 à 7,99 (trois essais, 217 femmes) ; cinq versus dix jours d'HBPM après césarienne, RR 0,36 ; IC à 95 % 0,01 à 8,78 (un essai, 646 femmes) ; HNF en postnatal versus absence d'héparine, RR 0,16 ; IC à 95 % 0,02 à 1,36 (un essai, 210 femmes). Pour la prophylaxie après une césarienne, dans un essai (sur 580 femmes), les femmes recevant de l'HNF et de la kinésithérapie étaient plus susceptibles d'avoir des complications hémorragiques que les femmes recevant de la kinésithérapie seule (RR 5,03 ; IC à 95 % 2,49 à 10,18). Dans deux essais supplémentaires, qui comparaient l'HBPM à un placebo, aucune différence n'a été détectée entre les groupes pour les épisodes de saignements (hémorragie majeure, ecchymose majeure, saignements/ecchymoses rapportés lors de la sortie d'hôpital). Aucune autre différence dans les critères de jugement secondaires n'a été observée lorsque l'HBPM était comparée à l'HNF après une césarienne, ni dans les comparaisons HEA versus HNF après césarienne, cinq versus dix jours d'HBPM après césarienne, ou HNF versus absence d'héparine dans la période postnatale.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.