Question de la revue
Nous avons examiné les données probantes sur le traitement par une solution saline hypertonique nébulisée comparativement au placebo ou à d'autres agents pour améliorer la clairance du mucus dans les poumons des personnes atteintes de mucoviscidose.
Contexte
Les personnes atteintes de mucoviscidose produisent de grandes quantités de mucus épais qui est difficile à dégager et bloque leurs voies respiratoires. La physiothérapie thoracique ou des médicaments, par exemple une solution saline hypertonique, ou les deux combinés, sont utilisés pour tenter d'éliminer ce mucus des voies respiratoires. Le sérum physiologique hypertonique est de l'eau avec une concentration de 3 % à 7 % de sel et est inhalé sous forme de fine brume. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue précédente.
Date des recherches
Les preuves sont à jour au : 08 août 2018.
Caractéristiques des essais
Nous avons inclus 17 essais avec 966 participants atteints de mucoviscidose âgés de 4 mois à 63 ans. Onze essais ont comparé une solution saline hypertonique à une solution saline isotonique (eau contenant de 0,12 à 0,9 % de sel (décrite comme un placebo (traitement factice)) ; un essai a comparé une solution saline isotonique et une toux volontaire à une solution saline hypertonique ou au mannitol 300 mg ; trois essais ont comparé une solution saline hypertonique à une rhDNase (Pulmozyme®) ; un essai a comparé une solution saline hypertonique à amiloride et l'autre, à Mistabron®. Les essais ont évalué différentes concentrations de sérum physiologique hypertonique avec différents nébuliseurs et différents programmes de traitement ; le traitement le plus courant était le sérum physiologique hypertonique à 7 % deux fois par jour et le nébuliseur le plus courant était un ultrason. La plupart des essais ont traité des personnes avec un bronchodilatateur pour élargir les voies respiratoires avant d'administrer le soluté physiologique hypertonique.
Résultats principaux
Solution saline hypertonique 3 % à 7 % par rapport au placebo
Dans trois essais (225 personnes), la fonction pulmonaire s'est améliorée après quatre semaines, mais un seul essai (164 personnes) a donné des résultats après 48 semaines et n'a montré aucune différence dans la fonction pulmonaire. Aucun décès n'a été signalé. Un essai chez des adultes a signalé moins d'exacerbations nécessitant l'administration d'antibiotiques avec une solution saline hypertonique qu'avec un placebo, mais un essai chez des enfants n'a révélé aucune différence pour ce résultat. Il n'y avait pas suffisamment d'information pour évaluer correctement les effets indésirables comme la toux, l'oppression thoracique, l'amygdalite et les vomissements. Dans quatre essais (80 participants), la clairance des expectorations était meilleure avec une solution saline hypertonique.
Un essai mené auprès de 132 adultes présentant une exacerbation a fait état d'effets incertains du soluté physiologique hypertonique sur la fonction pulmonaire à court terme et sur le délai avant la prochaine exacerbation après le congé de l'hôpital. Aucun décès n'a été signalé. Des effets secondaires tels que la toux et une respiration sifflante ont été signalés, mais il n'y a eu aucun effet secondaire grave.
Traitements hypertoniques à base de sérum physiologique ou de mucus mobilisateur
Nous avons pu analyser les données de deux des trois essais comparant la solution saline hypertonique à la rhDNase (61 participants). Dans un essai, il n'y avait aucune différence dans la fonction pulmonaire à trois semaines, mais la rhDNase signalée dans le deuxième essai a entraîné une augmentation plus importante de la fonction pulmonaire à 12 semaines chez les personnes atteintes de maladies modérées ou graves. Un essai (47 participants) n'a fait état d'aucune différence dans le nombre d'exacerbations, mais on a noté une augmentation de la toux avec une solution saline hypertonique comparativement à la rhDNase. Il n'y avait pas assez d'information pour évaluer les autres effets secondaires. Aucun décès n'a été signalé.
Un essai (12 participants) a comparé une solution saline hypertonique à l'amiloride et un (n = 29) à Mistabron®. Aucun des deux essais n'a révélé de différence entre les traitements pour ce qui est des mesures de la clairance des expectorations. L'essai comparant le sérum physiologique hypertonique et Mistabron® n'a pas non plus fait état de différences dans le nombre de traitements antibiotiques prescrits ou d'effets secondaires.
L'essai comparant le soluté physiologique hypertonique au mannitol (12 participants) n'a pas fait état de la fonction pulmonaire aux moments pertinents de l'étude ; il n'y avait aucune différence dans la clairance des expectorations, mais le mannitol a été signalé comme étant plus " irritant ".
Qualité des preuves
Les risques de biais dus au fait que les personnes n'ont pas été choisies au hasard pour recevoir différents traitements ou au fait que tous les résultats n'ont pas été déclarés varient de faibles à incertains, mais il y a un risque élevé que les gens sachent quel traitement ils reçoivent dans la moitié des essais, car ils peuvent sentir la différence entre les solutions.
La qualité des preuves était faible ou très faible. Outre les risques de biais, les principaux problèmes étaient le petit nombre de participants aux essais combinés à une grande variation des résultats ; de plus, certains essais ont limité les participants à ceux qui pouvaient tolérer une solution saline hypertonique ou à certains groupes d'âge.
L'utilisation régulière d'une solution saline hypertonique nébulisée par des adultes et des enfants de plus de 12 ans atteints de mucoviscidose entraîne une amélioration de la fonction pulmonaire après quatre semaines (preuves de très faible qualité dans trois essais), mais elle ne s'est pas maintenue après 48 semaines (preuves de faible qualité dans un essai). L'étude a montré que le soluté physiologique hypertonique nébulisé réduisait la fréquence des exacerbations pulmonaires (bien que nous n'ayons pas trouvé suffisamment de preuves de ce résultat chez les enfants de moins de six ans) et pourrait avoir un léger effet sur l'amélioration de la qualité de vie chez les adultes.
Les résultats d'un petit essai croisé chez des enfants indiquent que la rhDNase peut entraîner une amélioration de la fonction pulmonaire à l'âge de trois mois ; nous soulignons que, même si l'étude a démontré que l'amélioration du VEMS était plus importante avec la rHDNase quotidienne, aucune différence n'a été observée dans les résultats secondaires.
La solution saline hypertonique semble être un complément efficace à la physiothérapie pendant les exacerbations aiguës de la maladie pulmonaire chez les adultes. Toutefois, pour les résultats évalués, la qualité des données probantes variait de très faible à au mieux modérée, selon les critères du GRADE.
L'altération de la clairance mucociliaire caractérise la maladie pulmonaire dans la mucoviscidose. Une solution saline hypertonique améliore la clairance mucociliaire et peut réduire le processus inflammatoire destructeur dans les voies respiratoires. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue déjà publiée.
Étudier l'efficacité et la tolérabilité du traitement par une solution saline hypertonique nébulisée chez les personnes atteintes de mucoviscidose comparativement au placebo ou à d'autres traitements qui améliorent la clairance mucociliaire.
Nous avons fait des recherches dans le registre des essais cliniques sur la mucoviscidose du groupe Cochrane « Cystic Fibrosis and Genetic Disorders », qui comprend des références tirées de recherches exhaustives dans des bases de données électroniques, de recherches manuelles dans des revues pertinentes et de comptes rendus de conférences. Nous avons également effectué des recherches dans les bases de données sur les essais en cours.
Date des recherches les plus récentes : 08 août 2018.
Essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés évaluant le sérum physiologique hypertonique comparativement au placebo ou à un autre traitement mucolytique, pour n'importe quelle durée ou régime posologique chez les personnes atteintes de mucoviscidose (peu importe leur âge ou la gravité de leur maladie).
Deux auteurs ont examiné de façon indépendante tous les essais inclus, ont extrait toutes les données et ont évalué la qualité des essais. La qualité des preuves a été évaluée au moyen de la méthode GRADE.
Au total, 17 essais (966 participants âgés de 4 mois à 63 ans) ont été inclus ; 19 essais ont été exclus, trois sont en cours et 16 sont en attente de classification. Nous avons jugé que 14 des 17 essais inclus présentaient un risque élevé de biais en raison de la capacité des participants à discerner le goût des solutions.
Solution saline hypertonique 3 % à 7 % par rapport au placebo
Après quatre semaines, nous avons trouvé des données de très faible qualité provenant de trois essais contrôlés par placebo (n = 225) selon lesquelles une solution saline hypertonique (3 % à 7 %, 10 mL deux fois par jour) augmentait la variation moyenne du volume expiratoire forcé à une seconde (VEMS) (% prévu) de 3,44 % (IC à 95 % : 0,67 à 6,21), mais l'indice de clairance pulmonaire entre groupes était le même pour une petite étude (n = 10). Après 48 semaines, l'effet était légèrement moindre dans un essai (n = 134), soit 2,31 % (IC 95 % - 2,72 à 7,34) (données de faible qualité). Aucun décès n'est survenu au cours des essais. Deux essais cliniques rapportant des données sur les exacerbations ont été exclu de l’analyse car la différence d'âge entre les participants aux essais cliniques était trop grande. Dans un essai (162 adultes), on a constaté 0,5 exacerbation de moins par personne nécessitant des antibiotiques dans le groupe hypertonique salin ; dans le deuxième essai (243 enfants, âge moyen de deux ans), aucune différence entre les groupes (preuves de faible qualité). Il n'y avait pas suffisamment de données probantes dans l'ensemble des essais pour déterminer le taux de différents effets indésirables comme la toux, l'oppression thoracique, l'amygdalite et les vomissements (données de très faible qualité). Quatre essais (n = 80) ont trouvé des preuves de très faible qualité que la clairance des expectorations était meilleure avec un soluté physiologique hypertonique.
Un autre essai a été réalisé chez des adultes présentant une exacerbation aiguë de la maladie pulmonaire (n = 132). Les effets du soluté physiologique hypertonique sur la fonction pulmonaire à court terme, 5,10 % plus élevés (de 14,67 % plus bas à 24,87 % plus élevés) et le temps avant l'exacerbation subséquente après le congé, le rapport des risques 0,86 (IC à 95 % : 0,57 à 1,30) sont incertains (preuves de faible qualité). Aucun décès n'a été signalé. Des cas de toux et de respiration sifflante ont été signalés, mais aucun effet indésirable grave (preuves de très faible qualité).
Traitements hypertoniques à base de sérum physiologique ou de mucus mobilisateur
Trois essais ont comparé une dose similaire de soluté salin hypertonique à la désoxyribonucléase recombinante (rhDNase) ; deux (61 participants) ont fourni des données à inclure dans l'étude. Un essai de trois semaines (14 participants) n'a pas fourni suffisamment de données probantes pour déterminer les effets du soluté physiologique hypertonique sur le VEMS à % prédit, différence moyenne (DM) de 1,60 % (IC à 95 % : -7,96 à 11,16) (données très peu fiables). Dans le deuxième essai, la rhDNase a entraîné une augmentation plus importante du VEMS prédit que la solution saline hypertonique (5 mL deux fois par jour) à 12 semaines chez les participants atteints d'une maladie pulmonaire modérée à grave, la DM 8,00 % (IC à 95 % : 2,00 à 14,00) (données probantes de faible qualité). Un essai croisé (47 participants) a rapporté 15 exacerbations pendant le traitement par une solution saline hypertonique et 18 exacerbations dans le groupe rhDNase (preuves de faible qualité). Une augmentation de la toux a été signalée chez 13 participants utilisant une solution saline hypertonique et chez 17 participants prenant de la rhDNase quotidienne dans un essai croisé de 47 personnes (preuves de faible qualité). Les données probantes étaient insuffisantes pour évaluer les taux d'autres effets indésirables signalés. Aucun décès n'a été signalé.
Un essai (12 participants) a comparé une solution saline hypertonique à l'amiloride et un (29 participants) au sulfonate de sodium-2-mercaptoéthane. De plus, la comparaison du sérum physiologique hypertonique et du sulfonate de sodium-2-mercaptoéthane n'a révélé aucune différence entre les traitements en ce qui concerne les traitements antibiotiques ou les effets indésirables (preuves de très faible qualité).
Un essai (12 participants) a comparé une solution saline hypertonique au mannitol, mais n'a pas signalé de fonction pulmonaire aux moments pertinents de l'examen ; il n'y avait aucune différence dans la clairance des expectorations, mais le mannitol était plus " irritant " (preuves de très faible qualité).
Traduction révisée par Aïda Bafeta pour Cochrane France