Choix du matériau du greffon de pontage pour les pontages artériels des membres inférieurs

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Une personne ayant des artères gravement endommagées dans la (les) jambe(s) peut ressentir une douleur en ne parcourant qu'une faible distance à pied (claudication critique), une douleur au repos ou ces lésions peuvent entraîner la mort de tissus dans la jambe. Lorsque la principale artère de la cuisse présente une longue obstruction, la meilleure solution consiste à insérer un pontage pour transporter le sang d'une artère ayant un bon débit jusqu'à l'artère affectée en-deçà de l'obstruction. Le pontage est censé sauver des membres qui sinon pourraient nécessiter une amputation. Les différentes types de matériau disponibles pour créer le pontage comprennent la propre veine de la personne (veine autologue), la veine ombilicale humaine (VOH) et des matériaux synthétiques, le polytétrafluoréthylène -PTFE) ou le Dacron, seuls ou avec l'héparine, un agent anticoagulant, imprégnée à l'intérieur du greffon. On sait depuis un certain temps que les greffons de pontage allant jusqu'au-dessous du genou ne conservent pas leur perméabilité avec un bon débit sanguin aussi bien que les greffons au-dessus du genou. L'objectif de cette revue était de déterminer le type de matériau le plus efficace. Nous avons identifié 13 essais contrôlés randomisés portant sur 2 313 patients, 1 955 patients subissant une greffe au-dessus du genou et 358 subissant une greffe au-dessous du genou.

D'après notre analyse, la veine autologue a eu un meilleur taux de perméabilité primaire que le PTFE, la VOH ou le Dacron pour les greffons au-dessus du genou. L'addition d'un « manchon » de veine a amélioré la perméabilité du PTFE pour les greffes allant jusqu'au-dessous du genou dans un essai (358 procédures). Peu de résultats ont été disponibles concernant la durée de survie du membre après la procédure de pontage. Les protocoles d'administration aux patients de médicaments antiplaquettaires ou anticoagulants variaient largement entre les essais et, dans certains cas, au sein des essais.

Conclusions des auteurs: 

Il y a eu un bénéfice net en termes de perméabilité primaire pour la veine autologue comparé aux matériaux synthétiques pour les pontages au-dessus du genou. A long terme (cinq ans), le Dacron confère un léger bénéfice de perméabilité primaire par rapport au PTFE pour le pontage au-dessus du genou. Le PTFE avec un manchon veineux a amélioré la perméabilité primaire comparé au PTFE seul pour les pontages au-dessous du genou. D'autres données randomisées sont nécessaires pour établir si ces informations se traduisent par une amélioration de la survie des jambes.

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Contexte: 

Le pontage fémoro-poplité est mis en œuvre pour sauver des jambes qui sinon pourraient nécessiter une amputation chez des patients présentant une douleur ischémique au repos ou une perte de tissus, et pour améliorer la distance de marche chez les patients présentant une grave claudication limitant l'espérance de vie. La pratique actuelle consiste à utiliser une veine autologue, du polytétrafluoréthylène (PTFE) ou du Dacron comme conduit de pontage.

Ceci est une mise à jour d’une revue Cochrane publiée pour la première fois en 1999 et précédemment mise à jour en 2002.

Objectifs: 

L'objectif de cette revue était de déterminer le type de greffon le plus efficace pour l'opération de pontage fémoro-poplité.

La stratégie de recherche documentaire: 

Le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué une recherche dans son propre registre spécialisé (dernière recherche en janvier 2010) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, numéro 1 pour la dernière recherche). Les auteurs ont passé au crible les références bibliographiques des articles pertinents et ont effectué une recherche manuelle dans les actes de conférence des sociétés britanniques et européennes de chirurgie vasculaire.

Critères de sélection: 

Les essais randomisés comparant les greffons fémoro-poplités.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs (CT et ADM) ont examiné des études, extrait les données et évalué des essais.

Résultats principaux: 

Treize essais contrôlés randomisés ont été inclus, soit un total de 2 313 patients (1 955 opérations de pontage au-dessus du genou et 358 au-dessous du genou). Sept types de greffon ont été comparés (veine autologue inversée et in situ, PTFE avec et sans manchon veineux, veine ombilicale humaine (VOH), Dacron et Dacron imprégné d'héparine (DIH).

Au-dessus du genou, on a constaté un bénéfice concernant la perméabilité primaire pour la veine autologue par rapport au PTFE (P = 0,0001) et à la VOH (P = 0,0003) à 60 mois. Le Dacron a montré un bénéfice de perméabilité primaire par rapport au PTFE à 24 mois (P = 0,02), se poursuivant à 60 mois (P = 0,02). La VOH a également montré un bénéfice par rapport au PTFE à 24 mois (P = 0,0003) dans un essai. Au-dessous du genou, dans l'essai, on a constaté un bénéfice significatif concernant la perméabilité primaire pour le PTFE avec un manchon veineux comparé au PTFE seul à tous les intervalles de temps jusqu'à 24 mois (P = 0,03).

Les données étaient limitées concernant la survie des jambes. Les protocoles d'antiplaquettaires et d'anticoagulants variaient largement entre les essais et, dans certains cas, au sein des essais.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.