Corticothérapie postnatale précoce (jusqu'à 7 jours) pour prévenir la maladie pulmonaire chronique chez les nouveau-nés prématurés

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Les corticostéroïdes peuvent réduire l'inflammation pulmonaire chez les nouveau-nés atteints de maladie pulmonaire chronique, mais ces médicaments présentent d'importants effets indésirables. La maladie pulmonaire chronique constitue un problème majeur chez les nouveau-nés placés en unités néonatales de soins intensifs. Une inflammation persistante des poumons en est probablement la cause. Les corticostéroïdes sont utilisés dans la prévention ou le traitement de la maladie pulmonaire chronique en raison de leurs puissants effets anti-inflammatoires. Cette revue des essais a observé que les effets bénéfiques de l'administration de corticostéroïdes chez les nourrissons âgés de jusqu'à 7 jours pourraient ne pas compenser les effets indésirables connus. Ces effets bénéfiques étaient une période de ventilation plus courte et une réduction de l'incidence de la maladie pulmonaire chronique, mais les effets indésirables incluaient une hypertension artérielle, un saignement de l'estomac ou de l'intestin, une perforation de l'intestin, un excès de glucose dans le courant sanguin et un risque accru de paralysie cérébrale lors du suivi. L'administration précoce de corticostéroïdes, en particulier de dexaméthasone, dans le traitement ou la prévention de la maladie pulmonaire chronique devrait être limitée tant que de nouvelles recherches n'auront pas été effectuées.

Conclusions des auteurs: 

Les effets bénéfiques de la corticothérapie postnatale précoce (≤ 7 jours), en particulier de la dexaméthasone, pourraient ne pas compenser les effets indésirables du traitement. Bien que la corticothérapie précoce facilite l'extubation et réduise le risque de maladie pulmonaire chronique et de persistance du canal artériel, elle entraîne des effets indésirables à court terme, y compris un saignement gastro-intestinal, une perforation intestinale, une hyperglycémie, une hypertension, une myocardiopathie hypertrophique et un retard de croissance. Les études de suivi à long terme rapportent un risque accru d'examen neurologique anormal et de paralysie cérébrale. Néanmoins, la qualité méthodologique des études examinant les critères de jugement à long terme est limitée dans certains cas ; les enfants survivants avaient été principalement évalués avant l'âge scolaire, et aucune étude ne présentait de puissance statistique suffisante pour détecter des effets neurosensoriels indésirables importants à long terme. Il est absolument nécessaire de réaliser un suivi à long terme et de documenter les résultats différés, en particulier les résultats neurologiques et liés au développement des nourrissons survivants recrutés dans tous les essais randomisés portant sur une corticothérapie postnatale précoce. L'hydrocortisone, aux doses et schémas thérapeutiques utilisés dans les ECR identifiés, présente peu d'effets bénéfiques ou délétères et ne peut pas être recommandée pour la prévention de la maladie pulmonaire chronique.

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Contexte: 

La maladie pulmonaire chronique demeure un problème majeur dans les unités néonatales de soins intensifs. Une inflammation persistante des poumons constitue la pathogénie sous-jacente la plus probable. Les corticostéroïdes sont utilisés dans la prévention ou le traitement de la maladie pulmonaire chronique en raison de leurs puissants effets anti-inflammatoires.

Objectifs: 

Examiner les bénéfices et les effets indésirables relatifs d'une corticothérapie postnatale commencée dans les sept premiers jours de vie chez les nouveau-nés prématurés à risque de maladie pulmonaire chronique.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur une corticothérapie postnatale dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, 2013, numéro 8) et MEDLINE (1966 - août 2013) ; une recherche manuelle a été effectuée dans des revues pédiatriques et périnatales et les articles des précédentes revues ainsi que les informations transmises par des néonatologistes en exercice ont été examinés. Nous avons contacté les auteurs de toutes les études, dans la mesure du possible, afin de confirmer les détails des études de suivi rapportées ou d'obtenir des informations concernant le suivi à long terme lorsque celui-ci n'était pas documenté.

Critères de sélection: 

Nous avons sélectionné pour cette revue des essais contrôlés randomisés portant sur l'administration d'une corticothérapie postnatale au cours des sept premiers jours de vie (précoce) chez des nouveau-nés prématurés à haut risque. La plupart des études évaluaient l'administration de dexaméthasone, mais nous avons également inclus des études qui évaluaient de l'hydrocortisone, même si celle-ci était utilisée à l'origine dans la prise en charge de l'hypotension.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons extrait et analysé les données relatives aux résultats cliniques, y compris la mortalité, la maladie pulmonaire chronique, le décès ou la maladie pulmonaire chronique, l'échec de l'extubation, les complications au cours de l'hospitalisation primaire et les résultats de santé à long terme.

Résultats principaux: 

Vingt-neuf ECR recrutant un total de 3 750 participants étaient éligibles dans cette revue. Le risque de biais global était probablement faible, car tous étaient des essais contrôlés randomisés et la plupart avaient utilisé des méthodes rigoureuses. Des bénéfices significatifs ont été observés pour les résultats suivants : taux plus faibles d'échec de l'extubation et réduction des risques de maladie pulmonaire chronique à 28 jours et 36 semaines d'âge post-menstruel, de décès ou de maladie pulmonaire chronique à 28 jours et 36 semaines d'âge post-menstruel, de persistance du canal artériel et de rétinopathie du prématuré (RDP), y compris la RDP sévère. Aucune différence significative n'était observée en termes de taux de mortalité néonatale ou subséquente, d'infection, d'hémorragie intraventriculaire sévère, de leucomalacie périventriculaire, d'entérocolite nécrosante ou d'hémorragie pulmonaire. Le saignement gastro-intestinal et la perforation intestinale étaient des effets indésirables importants. Les risques d'hyperglycémie, d'hypertension, de myocardiopathie hypertrophique et de retard de croissance augmentaient également. Dans les 12 essais rapportant des résultats différés, plusieurs effets neurologiques indésirables étaient observés lors des examens de contrôle, notamment un retard de développement (non défini), une paralysie cérébrale et un examen neurologique anormal. Néanmoins, les troubles neurosensoriels majeurs ne présentaient pas d'augmentation significative, tant pour l'ensemble des sept études dans lesquelles ce critère de jugement pouvait être examiné que pour les deux études individuelles dans lesquelles les taux de paralysie cérébrale ou d'examen neurologique anormal présentaient une augmentation significative. Qui plus est, les taux des critères de jugement combinés de la mortalité et de la paralysie cérébrale, ou de la mortalité et des troubles neurosensoriels majeurs, ne présentaient pas d'augmentation significative. Le médicament utilisé dans la plupart des études (n = 20) était la dexaméthasone ; neuf études seulement utilisaient de l'hydrocortisone. Dans les analyses en sous-groupe par type de corticostéroïde, la plupart des effets bénéfiques et délétères étaient attribuables à la dexaméthasone ; l'hydrocortisone avait peu d'effet sur les différents critères de jugement, à l'exception d'une augmentation de la perforation intestinale et d'une réduction limite de la persistance du canal artériel.

Notes de traduction: 
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