Application laparoscopique de chaleur ou de laser sur les ovaires pour provoquer l'ovulation chez des femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques qui n'ovulent pas

Problématique de la revue

Les auteurs de Cochrane ont examiné les données de l'effet d'une procédure chirurgicale appelée perçage ovarien laparoscopique (en anglais : laparoscopic ovarian drilling, LOD), par rapport à un traitement médical, pour provoquer l'ovulation chez des femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) qui n'ovulent pas. Nous avons également examiné l'effet des différentes techniques de LOD.

Contexte

Les femmes atteintes du SOPK ont des problèmes d'ovulation et pourraient donc avoir des difficultés à tomber enceintes. Dans le passé, le citrate de clomifène (CC) était le traitement de première ligne pour les femmes atteintes du SOPK. L'induction de l'ovulation par le létrozole devrait être le traitement de première intention selon les nouvelles directives, mais l'utilisation du létrozole n'est pas officiellement approuvée. Par conséquent, le citrate de clomifène est encore couramment utilisé. Environ 20 % des femmes sous CC n'ovulent pas. Lorsque cela se produit, nous appelons ça un SOPK résistant au CC. Pour les femmes atteintes d'un SOPK résistant au CC, il existe différents médicaments pour provoquer l'ovulation, tels que les gonadotrophines, la metformine ou les inhibiteurs de l'aromatase, mais ces médicaments ne sont pas toujours efficaces et peuvent provoquer des événements indésirables tels que des grossesses multiples et l'annulation du cycle en raison d'une réponse excessive. Une autre option de traitement est une procédure chirurgicale appelée perçage ovarien laparoscopique (LOD). Cela consiste en l’application de chaleur ou d’un laser sur les ovaires à l'aide d'un laparoscope (une caméra) passé à travers une petite ouverture, généralement juste sous le nombril. On pense que cette procédure améliore la façon dont les ovaires produisent et réagissent aux hormones, augmentant ainsi les chances d'ovulation. Cependant, la chirurgie comporte des risques, tels que les complications dues à l'anesthésie, le risque infectieux et les adhérences. Le LOD est une alternative chirurgicale au traitement médical, et cette revue visait à déterminer ses bénéfices et ses risques.

Caractéristiques des études

Dans cette revue actualisée, nous avons inclus 38 essais contrôlés comparant le LOD avec l'induction médicale de l'ovulation ou comparant différentes techniques de LOD. Les preuves sont à jour jusqu'en octobre 2019

Principaux résultats

Notre analyse principale, avec des données de faible qualité, montre que le LOD avec et sans induction médicale de l'ovulation pourrait réduire légèrement le taux de naissance vivante chez les femmes présentant un SOPK résistant au CC et anovulatoire, par rapport à l'induction médicale de l'ovulation seule. L'analyse ne portant que sur les essais contrôlés randomisés (ECR) de meilleure qualité montre une incertitude quant aux différences entre les traitements. Les données suggèrent que si la probabilité de naissance vivante après l'induction médicale de l'ovulation seule est de 44%, la probabilité de naissance vivante après un LOD serait comprise entre 32% et 52%. Des données de qualité moyenne montrent que le LOD réduit probablement le nombre de grossesses multiples. Les preuves suggèrent que si nous supposons que la probabilité d'une grossesse multiple suite à la seule induction médicale de l'ovulation est de 5,0 %, la probabilité suite à un LOD se situerait entre 0,9 % et 3,4 %.

Il pourrait avoir que peu ou pas de différence entre les traitements pour une grossesse clinique, et il existe une incertitude quant à l'effet du LOD, par rapport à l'induction de l'ovulation seule, sur les fausses couches. Le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHSO) pourrait survenir moins souvent après un LOD.

La qualité des données n'est pas suffisante pour justifier une conclusion sur la naissance vivante, la grossesse clinique ou la fausse couche pour l'analyse du LOD unilatéral par rapport au LOD bilatéral.

Les résultats des principaux critères de jugement des autres interventions étaient insuffisants pour nous permettre de tirer des conclusions.

Qualité des données

Les données étaient de qualité très faible à modérée. Les principales limites des données étaient la mauvaise présentation des méthodes d'étude, la présence de biais introduits par la sélection des individus et la variabilité des résultats.

Conclusions des auteurs: 

Le perçage ovarien laparoscopique avec et sans induction médicale de l'ovulation pourrait réduire le taux de naissance vivante chez les femmes présentant un SOPK anovulatoire et résistant au CC par rapport à l'induction médicale de l'ovulation seule. Mais l'analyse de sensibilité limitée aux seuls ECR présentant un faible risque de biais de sélection suggère qu'il existe une incertitude quant à la différence entre les traitements, en raison de l'incertitude autour l'estimation. Des données probantes de qualité moyenne montrent que le LOD réduit probablement le nombre de grossesses multiples. Des preuves de faible qualité suggèrent qu'il pourrait avoir peu ou pas de différence entre les traitements en ce qui concerne la probabilité d'une grossesse clinique, et il existe une incertitude quant à l'effet du LOD par rapport à l'induction de l'ovulation seule sur la fausse couche. Le LOD pourrait diminuer le SHSO.

La qualité des données probantes est insuffisante pour justifier une conclusion sur la naissance vivante, la grossesse clinique ou le taux de fausse couche pour l'analyse du LOD unilatéral par rapport au LOD bilatéral. Il n'y avait pas de données disponibles sur les grossesses multiples.

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Contexte: 

Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est une affection courante qui touche 8 à 13 % des femmes en âge de procréer. Dans le passé, le citrate de clomifène (CC) était le traitement de première ligne pour les femmes atteintes du SOPK. L'induction de l'ovulation par le létrozole devrait être le traitement de première intention selon les nouvelles directives, mais l'utilisation du létrozole n'est pas homologuée. Par conséquent, le CC est encore couramment utilisé. Environ 20 % des femmes sous CC n'ovulent pas. Les femmes résistantes au CC peuvent être traitées par des gonadotrophines ou d'autres agents médicaux inducteurs de l'ovulation. Ces médicaments ne sont pas toujours efficaces, peuvent prendre beaucoup de temps et peuvent provoquer des effets indésirables, tels que des grossesses multiples et l'annulation du cycle en raison d'une réponse excessive. Le perçage ovarien laparoscopique (LOD) est une alternative chirurgicale au traitement médical. La chirurgie comporte des risques, tels que des complications dues à l'anesthésie, des infections et des adhérences.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et la sécurité du LOD avec ou sans induction médicale de l'ovulation, par rapport à l'induction médicale de l'ovulation seule, pour des femmes présentant un SOPK anovulatoire et une résistance au CC.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la gynécologie et la fertilité, CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL et dans deux registres d'essais jusqu'au 8 octobre 2019, ainsi qu'une vérification des références et des contacts avec les auteurs des études et les experts dans le domaine pour identifier des études supplémentaires.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) de femmes présentant un SOPK anovulatoire et une résistance au CC ayant subi un LOD avec ou sans induction médicale de l'ovulation par rapport à l'induction médicale de l'ovulation seule, un LOD avec des technologies de reproduction assistée (TRA) par rapport aux TRA, un LOD avec une laparoscopie de contrôle par rapport à une prise en charge non interventionniste, ou différentes techniques de LOD.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les études, évalué les risques de biais, extrait les données et évalué la qualité des données probantes à l'aide de la méthode GRADE. Le principal critère de jugement d'efficacité était les naissances vivantes et le principal critère de jugement d’innocuité était les grossesses multiples. Les grossesses, les fausses couches, le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHSO ), l'ovulation, les coûts et la qualité de vie étaient des critères de jugement secondaires.

Résultats principaux: 

La mise à jour de cette revue comprend 38 essais (3326 femmes). Les données probantes étaient de qualité très faible à modérée ; les principales limites étaient dues à une mauvaise présentation des méthodes d'étude, avec un déclassement pour les risques de biais (randomisation et dissimulation des allocations) et l'absence de mise en aveugle.

Perçage ovarien par laparoscopie avec ou sans induction médicale de l'ovulation par rapport à l'induction médicale de l'ovulation seule

Les résultats regroupés suggèrent que le LOD pourrait diminuer légèrement les naissances vivantes par rapport à l'induction médicale de l'ovulation seule (odds ratio (OR) 0,71, intervalle de confiance (IC) à 95% 0,54 à 0,92 ; 9 études, 1015 femmes ; I2 = 0% ; données probantes de faible qualité). Les données probantes suggèrent que si la probabilité de naissance vivante après l'induction médicale de l'ovulation seule est de 42%, la probabilité de naissance vivante après un LOD se situerait entre 28% et 40%. L'analyse de sensibilité limitée aux seuls ECR présentant un faible risque de biais de sélection suggère que l’existence d’une différence entre les traitements est incertaine (OR 0,90, IC à 95 % 0,59 à 1,36 ; 4 études, 415 femmes ; I2 = 0 %, données probantes de faible qualité). Le LOD réduit probablement les taux de grossesses multiples (Peto OR 0,34, IC à 95 % 0,18 à 0,66 ; 14 études, 1161 femmes ; I2 = 2 % ; données probantes de qualité modérée). Cela suggère que si nous supposons que le risque de grossesse multiple suite à une induction médicale de l'ovulation est de 5,0 %, le risque suite à un LOD se situerait entre 0,9 % et 3,4 %.

En se limitant aux ECR ayant suivi les femmes pendant six mois après le LOD et six cycles de déclenchement de l'ovulation seuls, les résultats pour les naissances vivantes étaient en accord avec l'analyse principale.

Il pourrait avoir que peu ou pas de différence entre les traitements pour la probabilité d'une grossesse clinique (OR 0,86,IC à 95 % 0,72 à 1,03 ; 21 études, 2016 femmes ; I2 = 19 % ; données probantes de faible qualité). Il existe une incertitude quant à l'effet du LOD par rapport à l'induction de l'ovulation seule sur les fausses couches (OR 1,11, IC à 95 % 0,78 à 1,59 ; 19 études, 1909 femmes ; I2 = 0 % ; données probantes de faible qualité). Le SHSO était un événement très rare. Le LOD pourrait réduire le SHSO (Peto OR 0,25, IC à 95% 0,07 à 0,91 ; 8 études, 722 femmes ; I2 = 0% ; données probantes de faible qualité).

LOD unilatéral par rapport à LOD bilatéral

En raison de la petite taille de l'échantillon, la qualité des données probantes est insuffisante pour justifier une conclusion sur la naissance vivante (OR 0,83, IC à 95 % 0,24 à 2,78 ; 1 étude, 44 femmes ; données probantes de très faible qualité).

Il n'y avait pas de données disponibles sur les grossesses multiples.

La probabilité d'une grossesse clinique est incertaine entre les traitements, en raison de la qualité des données probantes et de la grande hétérogénéité entre les études (OR 0,57, IC à 95 % 0,39 à 0,84 ; 7 études, 470 femmes ; I2 = 60 %, données probantes de très faible qualité). En raison de la petite taille de l'échantillon, la qualité des données probantes n'est pas suffisante pour justifier une conclusion sur les fausses couches (OR 1,02, IC à 95% 0,31 à 3,33 ; 2 études, 131 femmes ; I2 = 0% ; données probantes de très faible qualité).

Autres comparaisons

En raison du manque de données probantes et de la très faible qualité des données, il n’est pas certain qu’il existe une différence pour l’une des comparaisons suivantes : LOD avec FIV versus FIV, LOD avec laparoscopie de contrôle versus gestion non interventionniste, LOD monopolaire versus bipolaire, et dose thermique ajustée versus dose thermique fixe.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Carole Lescure et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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