Aplicación laparoscópica de calor o láser en los ovarios para causar la ovulación en mujeres con síndrome del ovario poliquístico que no ovulan

Pregunta de la revisión

Los autores Cochrane revisaron la evidencia sobre el efecto de un procedimiento quirúrgico llamado perforación ovárica laparoscópica (POL) comparado con tratamiento médico para causar la ovulación en mujeres con síndrome de ovario poliquístico (SOPQ) que no ovulan. También se revisó el efecto de las diferentes técnicas de POL.

Antecedentes

Las mujeres con SOPQ tienen problemas para ovular y, por lo tanto, pueden tener dificultades para quedar embarazadas. En el pasado, el citrato de clomifeno (CC) era el tratamientos de primera línea para pacientes con SOPQ. La inducción de la ovulación con letrozol debería ser el tratamiento de primera línea según las nuevas directrices, pero el uso del letrozol no está aprobado oficialmente. Por consiguiente, el citrato de clomifeno se sigue utilizando habitualmente. Aproximadamente el 20% de las mujeres que toman CC no ovulan. Cuando esto ocurre, lo llamamos SOPQ resistente al CC. Para las mujeres con SOPQ resistente al CC hay diferentes medicamentos disponibles para inducir la ovulación, como las gonadotropinas, la metformina o los inhibidores de la aromatasa, pero estos medicamentos no siempre tienen éxito y pueden causar eventos adversos como embarazos múltiples y la cancelación del ciclo debido a una respuesta excesiva. Otra opción de tratamiento es un procedimiento quirúrgico llamado perforación ovárica laparoscópica (POL). Esto implica la aplicación de calor o láser en los ovarios con un laparoscopio (una cámara) que se pasa a través de un pequeño corte, por lo general justo debajo del ombligo. Se cree que este procedimiento mejora la forma en que los ovarios producen y responden a las hormonas, aumentando la posibilidad de ovulación. Sin embargo, existen riesgos asociados a la cirugía, como las complicaciones de la anestesia, la infección y las adherencias. La POL es una alternativa quirúrgica al tratamiento médico, y esta revisión tuvo como objetivo determinar sus beneficios y riesgos.

Características de los estudios

En esta revisión actualizada se incluyeron 38 ensayos controlados que comparaban la POL con la inducción médica de la ovulación o que comparaban diferentes técnicas de POL. La evidencia se actualizó hasta octubre 2019

Resultados clave

Nuestro análisis principal con evidencia de baja calidad muestra que la POL con y sin inducción médica de la ovulación puede disminuir ligeramente la tasa de nacidos vivos en mujeres con SOPQ anovulatorio y resistencia a la CC en comparación con la inducción médica de la ovulación solamente. Los análisis que incluyen sólo los ECA de mayor calidad muestran incertidumbre sobre cualquier diferencia entre los tratamientos. La evidencia sugiere que si la probabilidad de un nacido vivo después de una inducción médica de la ovulación es de 44%, la probabilidad después de la POL sería de entre 32% y 52%. La evidencia de calidad moderada muestra que la POL probablemente reduce el número de embarazos múltiples. La evidencia sugiere que si se asume que la probabilidad de un embarazo múltiple después de una inducción médica de la ovulación es de 5,0%, la probabilidad después de la POL sería de entre 0,9% y 3,4%.

Puede haber poca o ninguna diferencia entre los tratamientos para el embarazo clínico, y hay incertidumbre acerca del efecto en el aborto de la POL en comparación con la inducción de la ovulación sola. El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO) puede ocurrir con menos frecuencia después de la POL.

La calidad de la evidencia no es suficiente para justificar una conclusión sobre el nacimiento vivo, el embarazo clínico o el aborto para el análisis de la POL unilateral frente a la POL bilateral.

Los resultados de las variables primarias de las demás intervenciones fueron insuficientes para poder sacar conclusiones.

Calidad de la evidencia

La evidencia fue de calidad muy baja a moderada. Las principales limitaciones de las pruebas fueron la deficiente información sobre los métodos de estudio, la presencia de sesgos introducidos por la selección de los individuos y la variabilidad de los resultados.

Conclusiones de los autores: 

La perforación ovárica laparoscópica con y sin inducción médica de la ovulación puede disminuir la tasa de nacidos vivos en mujeres con SOPQ anovulatorio y resistencia a la CC en comparación con la inducción médica de la ovulación solamente. Pero el análisis de sensibilidad restringido sólo a ECA en bajo riesgo de sesgo de selección sugirió que hay incertidumbre sobre si hay una diferencia entre los tratamientos, debido a la incertidumbre que rodea el cálculo. La evidencia de calidad moderada muestra que la POL probablemente reduce el número de embarazos múltiples. Evidencia de calidad baja sugiere que podría haber poca o ninguna diferencia entre los tratamientos para la probabilidad de embarazo clínico, y hay incertidumbre acerca del efecto en el aborto de la POL en comparación con la inducción de la ovulación sola. La POL podría dar lugar a una menor cantidad de SHEO.

La calidad de la evidencia no es suficiente para justificar una conclusión sobre las tasas de nacimientos vivos, embarazos clínicos o abortos para el análisis de la POL unilateral frente a la POL bilateral. No había datos disponibles sobre embarazos múltiples.

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Antecedentes: 

El síndrome de ovario poliquístico (SOPQ) es un trastorno frecuente que afecta del 8% al 13% de las mujeres en edad reproductiva. En el pasado, el citrato de clomifeno (CC) era el tratamientos de primera línea para pacientes con SOPQ. La inducción de la ovulación con letrozol debería ser el tratamiento de primera línea según las nuevas directrices, pero el uso del letrozol no está aprobado. Por consiguiente, el CC se sigue utilizando habitualmente. Aproximadamente el 20% de las mujeres que toman CC no ovulan. Las mujeres resistentes a la CC pueden ser tratadas con gonadotropinas u otros agentes médicos para la inducción de la ovulación. Estos fármacos no siempre tienen éxito, pueden suponer una pérdida de tiempo y pueden causar eventos adversos como embarazos múltiples y la cancelación del ciclo debido a una respuesta excesiva. La perforación ovárica laparoscópica (POL) es una alternativa quirúrgica al tratamiento médico. Existen riesgos asociados a la cirugía, como las complicaciones de la anestesia, la infección y las adherencias.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y seguridad de la POL con o sin inducción médica de la ovulación en comparación con la inducción médica de la ovulación sola para mujeres con SOPQ poliquístico anovulatorio y resistencia al CC.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group (CGFG), CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL y en dos registros de ensayos hasta el 8 de octubre de 2019, además se verificaron las referencias y se contactó con los autores de los estudios y expertos en el ámbito para identificar más estudios.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) de mujeres con SOPQ anovulatorio y resistencia al CC que se sometieron a POL con o sin inducción médica de la ovulación versus inducción médica de la ovulación sola, POL con tecnologías de reproducción asistida (TRA) versus TRA, POL con laparoscopia de revisión versus tratamiento expectante, o diferentes técnicas de POL.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y calificaron la calidad de la evidencia mediante los criterios GRADE. La medida de resultado primaria de efectividad fue el nacimiento vivo y la medida de resultado primaria de seguridad fue el embarazo múltiple. Los resultados secundarios fueron el aborto espontáneo, la ovulación, el embarazo, el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO), los costes y la calidad de vida.

Resultados principales: 

Esta revisión actualizada incluye 38 ensayos (3326 mujeres). La evidencia fue de calidad muy baja a moderada; las principales limitaciones se debían a la escasa información sobre los métodos de estudio, con una degradación de los riesgos de sesgo (aleatorización y ocultación de la asignación) y la falta de cegamiento.

Incisión ovárica laparoscópica (con o sin inducción médica de la ovulación) versus inducción médica de la ovulación únicamente

Los resultados agrupados sugieren que la POL puede disminuir ligeramente el número de nacidos vivos en comparación con la inducción médica de la ovulación solamente (odds ratio (OR) 0,71, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,54 a 0,92; 9 estudios, 1015 mujeres; I2 = 0%; evidencia de baja calidad). La evidencia sugiere que si la probabilidad de un nacido vivo después de una inducción médica de la ovulación es de 42%, la probabilidad después de la POL sería de entre 28% y 40%. El análisis de sensibilidad restringido sólo a ECA con bajo riesgo de sesgo de selección sugirió que hay incertidumbre sobre si hay una diferencia entre los tratamientos (OR 0,90, IC del 95%: 0,59 a 1,36; 4 estudios, 415 mujeres; I2 = 0%, evidencia de baja calidad). La POL probablemente reduce las tasas de embarazo múltiple (OR de Peto 0,34; IC del 95%: 0,18 a 0,66; 14 estudios, 1161 mujeres; I2 = 2%; evidencia de calidad moderada). Esto sugiere que si se asume que el riesgo de un embarazo múltiple después de una inducción médica de la ovulación es de 5,0%, el riesgo después de la POL sería de entre 0,9% y 3,4%.

Restringiéndolos a los ECA que siguieron a las mujeres durante seis meses después de la POL y seis ciclos de inducción de la ovulación solamente, los resultados para los nacidos vivos fueron consistentes con el análisis principal.

Puede haber poca o ninguna diferencia entre los tratamientos para la probabilidad de un embarazo clínico (OR 0,86, IC del 95%: 0,72 a 1,03; 21 estudios, 2016 mujeres; I2 = 19%; evidencia de baja calidad). Existe incertidumbre sobre el efecto de la POL en comparación con la inducción de la ovulación sola sobre el aborto espontáneo (OR 1,11, IC del 95%: 0,78 a 1,59; 19 estudios, 1.909 mujeres; I2 = 0%; evidencia de baja calidad). El SHEO fue un evento muy poco frecuente. La POL podría reducir el SHEO (OR de Peto 0,25, IC del 95%: 0,07 a 0,91; ocho estudios, 722 mujeres, I2 = 0%, evidencia de baja calidad).

POL unilateral versus bilateral

Debido al pequeño tamaño de la muestra, la calidad de la evidencia es insuficiente para justificar una conclusión sobre los nacidos vivos (OR 0,83, IC del 95%: 0,24 a 2,78; 1 estudio, 44 mujeres; evidencia de muy baja calidad).

No había datos disponibles sobre embarazos múltiples.

La probabilidad de un embarazo clínico es incierta entre los tratamientos, debido a la calidad de la evidencia y a la gran heterogeneidad entre los estudios (OR 0,57, IC del 95%: 0,39 a 0,84; 7 estudios, 470 mujeres; I2 = 60%, evidencia de muy baja calidad). Debido al pequeño tamaño de la muestra, la calidad de la evidencia no es suficiente para justificar una conclusión sobre el aborto espontáneo (OR 1,02, IC del 95%: 0,31 a 3,33; 2 estudios, 131 mujeres; I2 = 0%; evidencia de muy baja calidad).

Otras comparaciones

Debido a la falta de evidencia y a la muy baja calidad de los datos, no se sabe con certeza si existe una diferencia en alguna de las siguientes comparaciones: POL con versus fecundación in vitro (FIV), POL con laparoscopia de segunda evaluación versus tratamiento expectante, POL monopolar versus bipolar, y dosis térmica ajustada versus dosis térmica fija.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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