Endartériectomie carotidienne pour la sténose carotidienne symptomatique

Question : Quels sont les bénéfices du retrait chirurgical des dépôts graisseux et des caillots de sang de la paroi interne de l'artère carotide (endartériectomie carotidienne) pour les patients qui ont récemment (au cours des quatre à six derniers mois) présenté des symptômes dus à une sténose carotidienne (rétrécissement de l'artère qui transporte le sang vers le cerveau).

Contexte : Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) entraînent une invalidité à long terme et la mort. Le risque de décès lors du premier AVC va de 15 % à 35 %, et augmentent à 69 % lors des AVC suivants, qui surviennent souvent dans l'année suivant la première crise. L'endartériectomie carotidienne pourrait réduire le risque d'AVC, mais comporte un risque de complications immédiatement avant, pendant et après l'opération, y compris le risque d'un AVC invalidant ou de décès. Il existe un risque de 7 % d'AVC et de décès dans les 30 jours suivant l'endartériectomie, qui inclut un risque d'accident vasculaire rétinien ou d'accident vasculaire cérébral, avec des symptômes qui durent plus de 24 heures.

Caractéristiques des études : la revue a identifié trois essais contrôlés randomisés (6 343 participants randomisés), qui comparaient la chirurgie carotidienne et l'absence de chirurgie carotidienne (c'est-à-dire le meilleur traitement médical plus la chirurgie par rapport au traitement médical optimal seul) chez des participants souffrant de sténose carotidienne et ayant eu un accident ischémique transitoire (AIT) ou une attaque ischémique mineure récents dans les environs de cette artère. Les essais ont été réalisés en Europe, aux États-Unis, au Canada et incluaient certains centres en Israël, en Afrique du Sud, et en Australie. Le ratio de sexe des participants était de 2.6 :1 (72 % d'hommes et 28 % de femmes) ; 90 % des participants étaient âgés de moins de 75 ans.

Les résultats des trois essais étaient initialement contradictoires car ils différaient dans la manière dont ils mesuraient la sténose carotidienne et la manière dont ils définissaient les résultats. Pour résoudre ce problème de différence, nous avons réévalué les données des patients en utilisant les mêmes méthodes et définitions, de sorte que les résultats puissent être comparés.

Résultats clés : les résultats de la revue sont actualisés jusqu'en juillet 2016. Les résultats ont montré que les participants de sexe masculin âgés atteints de 70 % à 99 % de sténose, sans occlusion, et d'un AIT ou AVC récent (dans les deux semaines précédentes), tiraient le plus grand bénéfice de la chirurgie, en supposant qu'ils étaient suffisamment en forme pour la chirurgie, et que leurs chirurgiens avaient un faible taux de complications dans leur dossier (moins de 7 % de risque d'AVC et de décès). L'endartériectomie carotidienne a également bénéficié aux participants avec 50 % à 99 % de sténose carotidienne et des symptômes. Pour les participants dont l'artère carotide était presque obstruée, le bénéfice était incertain à long terme. La chirurgie avait tendance à nuire aux participants avec moins de 30 % de sténose.

Le deuxième European Carotid Surgery Trial, qui recrute actuellement des participants, cherche à savoir si un agent hypolipidémiant (statines) pourrait être un meilleur choix que l'endartériectomie carotidienne pour prévenir l'accident ischémique dans la sténose carotidienne ipsilatérale, ce qui pourrait bénéficier à ceux qui n'avaient pas bénéficié de la chirurgie dans ces essais.

Qualité des éléments de preuve : nous avons trouvé que les preuves étaient de bonne qualité pour la quasi-occlusion et pour les sténoses carotidiennes de moins de 30 % , et de qualité modérée pour 50 % à 99 % de sténose carotidienne pour tout AVC ou décès opératoire, ainsi que pour les accidents ischémiques ipsilatéraux et tout critère de jugement d'AVC ou de mort opératoire.

Conclusions des auteurs: 

L'endartériectomie était en partie bénéfique pour les participants atteints de 50 % à 69 % de sténose symptomatique (preuves de qualité moyenne), et très bénéfique pour les patients souffrant de sténose de 70 % à 99 % sans quasi-occlusion (preuves de qualité moyenne). Nous n'avons trouvé aucun bénéfice chez les personnes présentant une quasi-occlusion carotidienne (preuves de haute qualité).

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Contexte: 

L'AVC est la troisième cause de décès et la cause la plus courante de handicap à long terme. Le rétrécissement sévère (sténose) de l'artère carotide est une cause importante d'AVC. Un traitement chirurgical (endartériectomie carotidienne) pourrait réduire le risque d'AVC, mais comporte un risque de complications opératoires. Ceci est une mise à jour de la revue Cochrane publiée initialement en 1999, puis plus récemment mise à jour en 2011.

Objectifs: 

Déterminer le rapport entre les bénéfices et les risques de l'endartériectomie plus les meilleurs soins médicaux par rapport aux meilleurs soins médicaux seuls, chez des personnes souffrant d'une sténose carotidienne symptomatique (c'est-à-dire accident ischémique transitoire (AIT) ou AVC non incapacitant) récente.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (dernière recherche en juillet 2016), CENTRAL (2016, numéro 7), MEDLINE (de 1966 à juillet 2016), Embase (de 1990 à juillet 2016), Web of Science Core Collection, ClinicalTrials.gov, le portail du Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l’OMS, et effectué une recherche manuelle dans les journaux concernés et les références bibliographiques.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés.  

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les études, évalué le risque de biais et extrait les données.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus trois essais portant sur 6343 participants. Étant donné que les essais présentaient des différences au niveau des méthodes de mesure de la sténose carotidienne et de la définition de l'AVC, nous avons réalisé une analyse combinée des données individuelles de 6092 participants (35 000 patients-années de suivi), après réévaluation des angiogrammes carotidiens et des résultats issus des trois essais en utilisant des fichiers de données électroniques primaires, et redéfini les événements des critères de jugement lorsque cela était nécessaire, pour atteindre la comparabilité.

Après ré-analyse, il n'y avait pas de différence significative entre les essais en termes de risques des principaux critères de jugement dans aucun des groupes de traitement, ou en termes d'effets de la chirurgie. La chirurgie a augmenté le risque d'accident ischémique ipsilatéral dans les cinq ans chez des participants atteints de moins de 30 % de sténose (N = 1746, risque relatif (RR) 1,27, un intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,80 à 2,01), n'a eu aucun effet significatif chez les participants atteints de 30 % à 49 % de sténose (N = 1429, RR 0,93, IC à 95 % de 0,62 à 1,38), était bénéfique chez les participants atteints de 50 % à 69 % de sténose (N = 1549, RR 0,84, IC à 95 % de 0,60 à 1,18), et a été très bénéfique chez des participant atteints de 70 % à 99 % de sténose sans quasi-occlusion (N = 1095, RR 0,47, IC à 95 % de 0,25 à 0,88). Cependant, il n'y avait aucune preuve d'un bénéfice (N = 271, RR 1,03, IC à 95 % de 0,57 à 1,84) chez les participants présentant une sténose quasi-occlusive. L'accident ischémique ipsilatéral décrit un apport sanguin insuffisant dans l'hémisphère cérébrale, suivant la sténose sévère de l'artère carotide interne du même côté .

Notes de traduction: 

Post-édition : Alice Baert (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.