Les progestatifs cycliques sont-ils un traitement efficace et sûr pour les ménorragies par rapport aux autres traitements médicaux ?

Contexte

Les ménorragies sont des saignements menstruels (menstruations) qui nuisent à la qualité de vie d'une femme, qu'elle soit physique, émotionnelle, sociale ou matérielle, indépendamment de la quantité réelle de sang perdu. La plupart des femmes atteintes de ménorragies ne présente aucune cause physique associée, comme les fibromes, alors obtenir de l'aide qui n'implique pas de chirurgie est une alternative intéressante. Un progestatif cyclique est un comprimé hormonal qui peut être pris par voie orale pendant 10 jours ou 3 à 4 semaines par mois pour le traitement des ménorragies (progestatif cyclique à court ou long cycle).

Caractéristiques des essais

Cette revue a identifié 15 essais randomisés contrôlés (études cliniques où des personnes sont réparties au hasard dans un ou plusieurs groupes de traitement) avec un total de 1071 femmes comparant les progestatifs oraux à d'autres traitements médicaux pour les ménorragies (autres traitements oraux, dispositif intrautérin et anneau vaginal). Nos principaux critères de jugement étaient la perte menstruelle de sang et la satisfaction à l'égard du traitement ; les critères de jugement secondaires étaient le nombre de jours de saignement, la qualité de vie, l'observance et l'acceptabilité du traitement, les événements indésirables et les coûts. Les données sont à jour jusqu'en janvier 2019.

Résultats principaux

Cette revue des essais a révélé que les comprimés d'hormones progestatives pris par voie orale pendant 10 jours par mois (traitement de courte durée) étaient moins efficaces pour réduire les pertes sanguines menstruelles comparés aux autres traitements médicaux. Nous ne savons pas s'ils ont amélioré la satisfaction ou la qualité de vie des femmes atteintes des ménorragies ou s'ils ont été associés à des effets indésirables différents par rapport à d'autres traitements médicaux. Même si elle était moins efficace pour réduire les pertes sanguines menstruelles, la satisfaction à l'égard du traitement était semblable à celle d'autres traitements médicaux comme l'acide tranexamique et le DIU-LNG.

Nous avons constaté que les comprimés d'hormones progestatives, pris par voie orale pendant trois à quatre semaines du 5e au 26e jour du cycle menstruel (traitement de longue durée), réduisaient les pertes sanguines menstruelles, mais que ce traitement pouvait être moins efficace que l'acide tranexamique, les contraceptifs hormonaux combinés et le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel. Aucune étude dans cette comparaison n'a porté sur la qualité de vie. La satisfaction à l'égard du traitement était semblable à celle des femmes utilisant l'anneau vaginal combiné, mais aucune donnée ne permettait de comparer la satisfaction entre le cycle long et le DIU-LNG ou l'acide tranexamique. Il n'y avait aucune preuve d'une différence dans l'occurrence des céphalées, mais les progestatifs oraux à long terme ont été associés à une incidence significativement plus faible de spotting comparativement aux autres traitements médicaux.

Qualité des données probantes

La qualité des données probantes qui comparaient les progestatifs oraux (à court et à long terme) à d'autres traitements médicaux était soit faible, soit très faible, ce qui signifie que nous sommes très incertains des résultats de la revue. Les principales limites étaient le risque de biais (les femmes et les chercheurs étaient au courant du traitement qu'ils recevaient et qui était susceptible d'interférer avec les réponses, et il y avait un nombre élevé d'abandons d'études) et l'incohérence (les résultats variaient selon les études).

Conclusions des auteurs: 

Des données de faible ou très faible qualité suggèrent que le progestatif à court terme était inférieur aux autres traitements médicaux, y compris l'acide tranexamique, le danazol et le DIU-LNG en ce qui concerne la réduction des pertes sanguines menstruelles. Le traitement progestatif à cycle long (acétate de médroxyprogestérone ou noréthistérone) était également inférieur au DIU-LNG, à l'acide tranexamique et à l'orméloxifène, mais pourrait être semblable à l'anneau vaginal combiné en ce qui concerne la réduction des pertes menstruelles.

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Contexte: 

Les ménorragies sont une perte de sang menstruel perçue par les femmes comme excessive qui atteint les femmes en âge de procréer et nuit à leur qualité de vie physique, émotionnelle, sociale et matérielle. Bien que les saignements menstruels anormaux puissent être associés à une pathologie sous-jacente, dans le contexte actuel, les ménorragies sont définies comme un saignement menstruel excessif en l'absence d'une autre maladie systémique ou gynécologique. Le traitement de première intention est habituellement médical, ce qui permet d'éviter toute intervention chirurgicale inutile. Parmi la grande variété de médicaments utilisés pour réduire les ménorragies, les progestatifs oraux étaient initialement les plus couramment prescrits. Cette revue évalue l'efficacité de deux types et schémas différents de progestatifs oraux pour réduire les ménorragies ovulatoires.

Il s'agit de la mise à jour d'une revue Cochrane mise à jour pour la dernière fois en 2007 et initialement intitulée "Efficacité de la thérapie progestative cyclique pour réduire les ménorragies" (1998).

Objectifs: 

Pour déterminer l'efficacité, l'innocuité et la tolérabilité d'un traitement par progestatif oral pris soit pendant la phase lutéale (cycle court) ou pendant une période plus longue de 21 jours par cycle (cycle long), pour réduire les pertes sanguines menstruelles chez les femmes en âge de procréer atteintes de ménorragies.

La stratégie de recherche documentaire: 

En janvier 2019, nous avons fait des recherches sur Cochrane Gynaecology and Fertility, CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL et PsycInfo. Nous avons également effectué des recherches dans les registres des essais, dans d'autres sources de littérature inédite ou grise et dans les listes de références des essais récupérés. Nous avons également vérifié les listes de citations d'articles de revue pour identifier les essais.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant différents traitements comprenant des progestatifs oraux cycliques étaient éligibles.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de l'étude ont choisi les essais á inclure, évalué le risque de biais des essais et extrait les données. Nous avons communiqué avec les auteurs d’essais pour obtenir des précisions sur les méthodes ou des données supplémentaires au besoin. Nous n'avons évalué les effets indésirables que s'ils ont été mesurés séparément dans les essais inclus. Nous avons comparé les progestatifs oraux cycliques dans différents schémas thérapeutiques avec un placebo ou autres traitements. Nos principaux critères de jugement étaient la perte menstruelle de sang et la satisfaction à l'égard du traitement ; les critères de jugement secondaires étaient le nombre de jours de saignement, la qualité de vie, l'observance et l'acceptabilité du traitement, les événements indésirables et les coûts.

Résultats principaux: 

Cette revue a permis d'identifier 15 essais comparatifs et randomisés (ECR) portant sur 1 071 femmes au total. La plupart des femmes savaient quel traitement elles recevaient, ce qui peut avoir influencé leur jugement sur la perte de sang menstruel et la satisfaction. D'autres aspects de la qualité variaient d'un essai à l'autre.

Nous n'avons identifié aucun ECR comparant le traitement progestatif au placebo. Nous avons évalué les comparaisons entre les progestatifs oraux et d'autres traitements médicaux séparément en fonction de différents régimes.

Le traitement progestatif à cycle court pendant la phase lutéale (acétate de médroxyprogestérone ou noréthistérone pendant 7 à 10 jours, du 15e au 19e jour) était inférieur aux autres traitements médicaux, y compris l'acide tranexamique, le danazol et le système intra-utérin libérant du progestatif (DIU-LNG (retiré du marché depuis 2001)), qui libère 60 mg de progestérone quotidiennement, pour la réduction des pertes sanguines menstruelles (différence moyenne (DM) 37.29, intervalle de confiance (IC) à 95 % 17,67 à 56,91 ; I2 = 50 % ; 6 essais, 145 femmes). Le taux de satisfaction et la qualité de vie avec le traitement étaient semblables dans les deux groupes. Le nombre de jours de saignement était plus élevé dans le groupe des progestatifs à cycle court que dans celui des autres traitements médicaux. Les effets indésirables (comme les symptômes gastro-intestinaux et la prise de poids) étaient plus probables avec le danazol qu'avec un traitement progestatif. Nous constatons que le danazol n'est plus généralement utilisé pour traiter les ménorragies.

Le traitement progestatif à cycle long (acétate de médroxyprogestérone ou noréthistérone), du jour 5 au jour 26 du cycle menstruel, est également inférieur à celui du dispositif intra-utérin libérant du lévonorgestrel (DIU-LNG), de l'acide tranexamique et de l'ormeloxifène, mais pourrait être semblable à celui de l'anneau vaginal combiné dans la réduction des pertes menstruelles (DM 16.88, 95 % IC 10,93 à 22,84 ; I2 = 87 % ; 4 essais, 355 femmes, preuves de très faible qualité). Il n'y avait pas de preuve évidente d'une différence entre le traitement progestatif à cycle long et les autres traitements médicaux en termes de céphalées (RC 1,45, IC à 95 % : 0,40 à 5,31 ; I2 = 0 % ; 2 essais, 189 femmes ; preuves de faible qualité). Les saignements intermenstruels ou les taches étaient plus probables chez les femmes ayant reçu le DIU-LNG (RC 0,18, IC à 95 % : 0,06 à 0,55 ; I2 = 0 % ; 3 essais, 220 femmes ; preuves de faible qualité). Aucun essai n'a porté sur les jours de saignement ou la qualité de vie pour cette comparaison.

Les éléments de preuve à l'appui de ces constatations étaient limités par des classements de qualité faibles ou très faibles ; par conséquent, nous sommes incertains au sujet des constatations et il est possible qu'elles puissent changer si nous identifions d'autres essais.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Manel Benatia et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.