L'azathioprine ou 6-mercaptopurine pour le traitement de la maladie de Crohn active

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L'azathioprine et la 6-mercaptopurine sont des médicaments immunosuppresseurs qui sont supposés réduire l'inflammation en bloquant le système immunitaire. Cette revue comprend 13 essais randomisés totalisant 1 211 participants. L'azathioprine et la 6-mercaptopurine n'ont pas été démontrés comme étant plus efficaces que le placebo (médicament inactif) pour induire une rémission dans la maladie de Crohn. Il existe des preuves suggérant que la combinaison de l'azathioprine et de l'infliximab est supérieure à l'infliximab administré seul pour induire une rémission sans corticostéroïdes dans la maladie de Crohn active. Les médicaments bloquant le facteur de nécrose tumorale (TNF pour « Tumor Necrosis Factor ») alpha, tels que l'infliximab, pourrait fournir un traitement alternatif pour les patients qui ne répondent pas aux corticostéroïdes ou à un traitement immunosuppresseur. L'azathioprine et la 6-mercaptopurine pourrait réduire le recours à des corticostéroïdes et leur utilisation pourrait donc conduire à une incidence plus faible d'effets secondaires liés aux corticostéroïdes. Cependant, ces médicaments agissent lentement et sont associés à certains effets secondaires graves, mais rares. Chez certains patients, ils suppriment la formation de cellules sanguines qui combattent l'infection et créent les caillots sanguins et peuvent parfois entraîner une inflammation du pancréas. Ces médicaments ont également été associés à un risque accru de lymphome. Pour ces raisons, une attention particulière doit être accordée à l'utilisation de ces médicaments chez les patients atteints de maladie de Crohn active.

Conclusions des auteurs: 

L'azathioprine et la 6-mercaptopurine ne présentent aucun avantage par rapport au placebo pour l'induction d'une rémission ou d'amélioration clinique dans la maladie de Crohn active. Un traitement par antimétabolites peut permettre aux patients de réduire leur consommation de corticostéroïdes. Les événements indésirables étaient plus fréquents chez les patients prenant des antimétabolites bien que les différences par rapport à un placebo n'étaient pas statistiquement significatives. L'azathioprine est moins efficace que l'infliximab pour induire une rémission sans corticostéroïdes. Cependant, la combinaison de l'azathioprine et de l'infliximab était supérieure à l'infliximab seul pour induire une rémission sans corticostéroïdes.

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Contexte: 

Les résultats d'essais cliniques contrôlés examinant l'efficacité de l'azathioprine et la 6-mercaptopurine pour le traitement de la maladie de Crohn active sont contradictoires et controversés. Une méta-analyse mise à jour a été réalisée afin d'évaluer l'efficacité de ces médicaments pour l'induction d'une rémission dans la maladie de Crohn active.

Objectifs: 

L'objectif principal était de déterminer l'efficacité et l'innocuité de l'azathioprine et la 6-mercaptopurine pour linduction de la rémission dans la maladie de Crohn active.

La stratégie de recherche documentaire: 

Une recherche de la littérature pour les études pertinentes (du début jusqu'au 13 juin 2012) a été effectuée dans MEDLINE, EMBASE et The Cochrane Library. Des articles de revue et les actes de conférence ont également fait l'objet de recherches afin d'identifier des études supplémentaires.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés (ECR) de l'azathioprine ou de la 6-mercaptopurine orale par rapport à un placebo ou à un traitement actif impliquant des patients adultes souffrant de la maladie de Crohn active ont été sélectionnés pour l'inclusion.

Recueil et analyse des données: 

DATA ont été extraites par deux observateurs indépendants en se basant sur le principe d'intention de traiter. Critères de jugement principaux incluaient : Une rémission clinique, une amélioration clinique, une amélioration de la fistule ou la guérison, l'épargne des corticostéroïdes, les événements indésirables, les arrêts prématurés en raison d'événements indésirables et les événements indésirables graves. Nous avons calculé le risque relatif (RR) combiné et des intervalles de confiance (IC) à 95 % pour chaque critère de jugement. La qualité méthodologique des études incluses a été évaluée en utilisant l'outil Cochrane de risque de biais. La qualité globale des preuves étayant chaque résultat a été évaluée selon les critères GRADE.

Résultats principaux: 

Treize ECR (n =1 211 patients) de traitement chez des patients adultes par l'azathioprine et la 6-mercaptopurine ont été identifiés : neuf incluaient des comparateurs placebos et six incluaient des comparateurs actifs. La majorité des études incluses ont été considérées comme présentant un faible risque de biais. Il n'y a aucune différence statistiquement significative en termes de taux de rémission clinique entre l'azathioprine ou la 6-mercaptopurine et un placebo. Quarante-huit pour cent (95/197) des patients prenant des antimétabolites ont atteint une rémission, contre 37 % (68/183) des patients sous placebo (5 études, 380 patients ; RR 1,23, IC à 95 % 0,97 à 1,55). Il n'y a aucune différence statistiquement significative en termes de taux d'amélioration clinique entre l'azathioprine ou la 6-mercaptopurine et un placebo. Quarante-huit pour cent (107/225) des patients prenant des antimétabolites présentaient une amélioration clinique ou une rémission comparé à 36 % (75/209) des patients sous placebo (8 études, 434 patients ; RR 1,26, IC à 95 % 0,98 à 1,62). Il y avait une différence statistiquement significative au niveau de l'épargne de stéroïdes (défini comme dose de prednisone < 10 mg/jour pendant le maintien de la rémission) entre l'azathioprine et un placebo. Soixante-quatre pour cent (47/163) des patients sous azathioprine pouvaient réduire leur dose de prednisone à < 10 mg/jour contre 46 % (32/70) des patients sous placebo (RR 1,34, IC à 95 % 1,02 à 1,77). Les analyses GRADE évaluaient la qualité globale des preuves pour les critères de jugement de rémission clinique, d'amélioration clinique et d'épargne de stéroïdes comme étant modérée en raison de l'éparpillement des données. Il n'y a aucune différence statistiquement significative en termes d'arrêts prématurés en raison d'événements indésirables ou des événements indésirables graves entre des antimétabolites et un placebo. Dix pour cent des patients dans le groupe des antimétabolites ont arrêté prématurément en raison d'événements indésirables par rapport à 5 % des patients sous placebo (8 études, 510 patients ; RR 1,70, IC à 95 % 0,94 à 3,08). Des événements indésirables graves ont été rapportés chez 14 % des patients recevant de l'azathioprine par rapport à 4 % des patients sous placebo (2 études, 216 patients ; RR 2,57, IC à 95 % 0,92 à 7,13). Les événements indésirables les plus couramment rapportés dans les études contrôlées par placebo inclus : des réactions allergiques. la leucopénie, la pancréatite et des nausées. L'azathioprine était significativement moins efficace que l'infliximab pour induire une rémission clinique sans corticostéroïdes. Trente pour cent (51/170) des patients sous azathioprine ont obtenu une rémission sans stéroïdes contre 44 % (75/169) des patients sous infliximab (1 étude, 339 patients ; RR 0,68, IC à 95 % 0,51 à 0,90). La combinaison de l'azathioprine et de l'infliximab était significativement supérieure à l'infliximab seul pour induire une rémission clinique sans corticostéroïdes. Soixante pour cent (116/194) des patients dans le groupe de l'azathioprine et de l'infliximab combinés ont obtenu une rémission sans stéroïdes contre 48 % (91/189) des patients sous infliximab (2 études, 383 patients ; RR 1,23, IC à 95 % 1,02 à 1,47). Le traitement par azathioprine ou 6-mercaptopurine ne sest pas révélée plus efficace pour induire une rémission clinique sans corticostéroïdes par rapport au méthotrexate (RR 1,13, IC à 95 % 0,85 à 1,49) et au 5-aminosalicylate ou à la sulfasalazine (RR 1,24, IC à 95 % 0,80 à 1,91). Il n'y avait aucune différence statistiquement significative dans les arrêts prématurés en raison d'événements indésirables entre l'azathioprine ou la 6-mercaptopurine et le méthotrexate (RR 0,78, IC à 95 % 0,23 à 2,71) ; entre l'azathioprine ou 6-mercaptopurine et au 5-aminosalicylate ou à la sulfasalazine (RR 0,98, IC à 95 % 0,38 à 2,54) ; entre l'azathioprine et de l'infliximab (RR de 1,47, IC à 95 % 0,96 à 2,23) ; ou entre la combinaison de l'azathioprine et de l'infliximab et l'infliximab (RR 1,16, IC à 95 % 0,75 à 1,80). Les événements indésirables les plus fréquents dans les essais comparateurs actifs incluaient des nausées, des douleurs abdominales, une fièvre et des maux de tête.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.