Ballonnets de cathéter et tubes en métal contre le rétrécissement des artères du cou

La sténose de la carotide, un rétrécissement de l'un des principaux vaisseaux sanguins qui apporte le sang au cerveau, peut provoquer un accident vasculaire cérébral (AVC). Le traitement standard consiste à éliminer le rétrécissement par une opération chirurgicale (endartériectomie carotidienne). Un traitement alternatif (angioplastie par ballonnet) utilise un tube de cathéter fin qui possède un petit ballonnet à son extrémité. Après avoir traversé la peau, ce cathéter est placé dans le vaisseau sanguin jusqu'à ce que le ballonnet atteigne le point de rétrécissement dans l'artère carotide du cou. Le ballonnet est brièvement gonflé pour étirer l'artère et réduire le degré de rétrécissement. Plus récemment, un tube en métal (endoprothèse) est placé à l'intérieur de l'artère pour l'empêcher de rétrécir à nouveau après le retrait du cathéter. Concernant les procédures d'angioplastie par ballonnet et la pose d'endoprothèse, on parle de traitement endovasculaire. Cette revue a inclus 16 essais portant sur 7 572 participants et a démontré que le traitement endovasculaire provoquait plus d'AVC ou de décès aux alentours du moment de la procédure que la chirurgie conventionnelle. Ce risque a principalement été observé chez les patients âgés de plus de 70 ans. Les crises cardiaques, les lésions des nerfs du cou et les saignements à l'endroit du traitement sont moins fréquents avec le traitement endovasculaire. Après le traitement initial, le risque d'AVC ou de décès est semblable avec le traitement endovasculaire comparé à la chirurgie conventionnelle, bien que les artères traitées aient plus de risques de rétrécir à nouveau après le traitement endovasculaire. Un suivi supplémentaire est nécessaire pour déterminer quel traitement offre les meilleures chances de survie à long terme sans AVC.

Conclusions des auteurs: 

Le traitement endovasculaire est associé à un risque accru d'AVC ou de décès périprocéduraux comparé à l'endartériectomie. Cependant, ce risque excessif semble être limité aux patients âgés. L'efficacité à plus long terme du traitement endovasculaire et le risque de sténose sont incertains et nécessitent un suivi prolongé des essais existants. D'autres essais doivent être réalisés pour déterminer le traitement optimal contre la sténose de la carotide asymptomatique.

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Contexte: 

Le traitement endovasculaire par angioplastie transluminale par ballonnet ou insertion d'endoprothèse peut être une alternative utile à l'endartériectomie carotidienne pour le traitement de la sténose de l'artère carotide athéroscléreuse. Cette revue est une mise à jour d'une version précédente publiée pour la première fois en 1997 et mise à jour par la suite en 2004 et 2007.

Objectifs: 

Évaluer les bénéfices et les risques du traitement endovasculaire comparé à l'endartériectomie carotidienne ou au traitement médical chez des patients présentant une sténose de la carotide symptomatique ou asymptomatique.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (dernières recherches effectuées en janvier 2012) et les bases de données suivantes : le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, numéro 4), MEDLINE (de 1950 à janvier 2011), EMBASE (de 1980 à janvier 2011) et Science Citation Index (de 1945 à janvier 2011). Nous avons également effectué une recherche dans les registres d'essais cliniques en cours (janvier 2011) et les références bibliographiques et avons contacté des chercheurs travaillant dans ce domaine.

Critères de sélection: 

Les essais randomisés comparant le traitement endovasculaire (notamment l'angioplastie par ballonnet ou la pose d'endoprothèse) à l'endartériectomie ou au traitement médical dans les cas de sténose de la carotide athéroscléreuse symptomatique ou asymptomatique.

Recueil et analyse des données: 

Un auteur de la revue a sélectionné les essais à inclure, évalué leur qualité et extrait les données. Un deuxième auteur de la revue a validé de façon indépendante la sélection des essais et un troisième auteur de la revue a validé de façon indépendante l'extraction des données. Nous avons calculé les effets du traitement en tant que rapports des cotes (RC) et intervalles de confiance (IC) à 95 % avec le traitement endovasculaire comme groupe de référence. Nous avons quantifié l’hétérogénéité à l’aide des statistiques I².

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 16 essais (7 572 patients). Chez les patients atteints d'une sténose de la carotide symptomatique et présentant un risque chirurgical standard, le traitement endovasculaire a été associé à un risque plus élevé de survenue des résultats suivants entre la randomisation et 30 jours après le traitement comparé à l'endartériectomie : décès ou tout AVC (le critère de jugement d'innocuité principal) (RC 1,72, IC à 95 % 1,29 à 2,31, P = 0,0003 ; I² = 27 %), décès ou tout AVC ou infarctus du myocarde (RC 1,44, IC à 95 % 1,15 à 1,80, P = 0,002 ; I² = 7 %) et tout AVC (RC 1,81, IC à 95 % 1,40 à 2,34, P < 0,00001 ; I² = 12 %). Le RC pour le critère de jugement d'innocuité principal était de 1,16 (IC à 95 % 0,80 à 1,67) chez les patients < 70 ans et de 2,20 (IC à 95 % 1,47 à 3,29) chez les patients ≥ 70 ans (interaction P = 0,02).

Le taux de décès ou d'AVC majeur ou invalidant n'a pas été significativement différent selon les traitements (RC 1,28, IC à 95 % 0,93 à 1,77, P = 0,13 ; I² = 0 %). Le traitement endovasculaire a été associé à de plus faibles risques d'infarctus du myocarde (RC 0,44, IC à 95 % 0,23 à 0,87, P = 0,02 ; I² = 0 %), de paralysie du nerf crânien (RC 0,08, IC à 95 % 0,05 à 0,14, P < 0,00001 ; I² = 0 %) et d'hématomes au point d'accès (RC 0,37, IC à 95 % 0,18 à 0,77, P = 0,008 ; I² = 27 %).

La combinaison du décès ou de tout AVC jusqu'à 30 jours après le traitement ou de l'AVC ipsilatéral pendant le suivi (le critère principal de jugement de l'innocuité et de l'efficacité combiné) a été en faveur de l'endartériectomie (RC 1,39, IC à 95 % 1,10 à 1,75, P = 0,005 ; I² = 0 %), mais le taux d'AVC ipsilatéral après la période périprocédurale n'a pas été différent selon les traitements (RC 0,93, IC à 95 % 0,60 à 1,45, P = 0,76 ; I² = 0 %).

La resténose au cours du suivi a été plus courante chez les patients recevant un traitement endovasculaire que chez les patients assignés à une chirurgie (RC 2,41, IC à 95 % 1,28 à 4,53, P = 0,007 ; I² = 55 %). Chez les patients victimes d'une resténose de la carotide asymptomatique, les effets du traitement sur les critères de jugement principaux d'innocuité (RC 1,71, IC à 95 % 0,78 à 3,76, P = 0,18 ; I² = 0 %) et d'innocuité et d'efficacité combinés (RC 1,75, IC à 95 % 0,92 à 3,33, P = 0,09 ; I² = 0 %) ont été semblables à ceux chez les patients symptomatiques, mais les différences entre les traitements n'ont pas été statistiquement significatives. Chez les patients pour lesquels la chirurgie ne convenait pas, le taux de décès ou d'AVC entre la randomisation et la fin du suivi n'a pas été significativement différent entre le traitement endovasculaire et les soins médicaux (RC 0,22, IC à 95 % 0,01 à 7,92, P = 0,41 ; I² = 79 %).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.