Ventilation mécanique synchronisée pour l'assistance respiratoire chez les nouveau-nés

La majorité des nouveau-nés qui ont besoin d'une aide mécanique à la respiration sont capables de respirer également par leurs propres moyens dans une certaine mesure. Si les tentatives de respiration du bébé sont synchronisées avec les respirations mécaniques du ventilateur, une pression d’air moins forte peut être nécessaire. Cela pourrait potentiellement réduire les risques de fuite d'air ou de variations dans le flux sanguin vers le cerveau. Cette revue des essais a constaté que, par rapport à la ventilation mécanique conventionnelle (VMC), la ventilation en pression positive à haute fréquence (VPPHF) réduisait le risque de fuite d'air et que la ventilation déclenchée par le patient était associée à une durée de ventilation plus courte. Cependant, par rapport aux oscillations à haute fréquence, certains modes de ventilation déclenchée entraînaient un risque plus élevé de maladie pulmonaire chronique modérée à grave et une durée de ventilation plus longue. Les nouveaux modes de ventilation déclenchée par le patient n'ont été évalués que dans le cadre de petits essais randomisés et il n'a pas été démontré qu'ils présentaient des avantages en termes de critères cliniques importants.

Conclusions des auteurs: 

Par rapport à la ventilation conventionnelle, tant la ventilation en pression positive à haute fréquence que la ventilation déclenchée montrent un bénéfice en ce qui concerne la réduction des fuites d'air et la réduction de la durée de la ventilation, respectivement. Dans aucun des essais, une surveillance respiratoire complexe n'a été entreprise et il n'est donc pas possible de conclure que ces bénéfices résultent de la ventilation synchrone. La ventilation déclenchée sous forme de ventilation assistée contrôlée intermittente ± aide inspiratoire a entraîné un risque plus important de dysplasie broncho-pulmonaire et une durée de ventilation plus longue que l’oscillation à haute fréquence. L'optimisation de la conception du déclencheur (trigger) et du ventilateur au regard du diagnostic respiratoire est encouragée avant le lancement d'autres essais. Il est essentiel que les nouveaux modes de ventilation déclenchée soient testés dans le cadre d'essais randomisés d’une puissance statistique suffisante pour évaluer les résultats à long terme avant d'être intégrés dans la pratique clinique de routine.

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Contexte: 

Lors de la ventilation mécanique synchronisée, la pression positive des voies respiratoires et l'inspiration spontanée coïncident. Si une ventilation synchrone est provoquée, un échange gazeux adéquat devrait être obtenu à une plus faible pression de crête des voies aériennes, ce qui pourrait potentiellement réduire le barotraumatisme et le volotraumatisme, les fuites d'air et la dysplasie broncho-pulmonaire. La synchronisation de la ventilation peut potentiellement être obtenue par la manipulation du débit et du temps d'inspiration pendant la ventilation conventionnelle ou par l'utilisation d'une ventilation déclenchée par l’effort respiratoire spontané du patient.

Objectifs: 

Comparer l'efficacité de :

(i) la ventilation mécanique synchronisée, délivrée sous forme de ventilation en pression positive à haute fréquence (VPPHF) ou de ventilation déclenchée par le patient (ventilation assistée contrôlée (VAC) et ventilation assistée contrôlée intermittente (VACI)), par rapport à la ventilation conventionnelle ou à l’oscillation à haute fréquence (OHF) ;

(ii) différents types de ventilation déclenchée (VAC, VACI, volume contrôlé à régulation de pression (VCRP), VACI avec aide inspiratoire (AI) et ventilation spontanée avec aide inspiratoire (VS-AI)).

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons utilisé la stratégie de recherche standard du groupe Cochrane sur la néonatologie pour effectuer des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL 2016, numéro 5), MEDLINE via PubMed (1966 au 5 juin 2016), EMBASE (1980 au 5 juin 2016) et CINAHL (1982 au 5 juin 2016). Nous avons également effectué des recherches dans les bases de données d'essais cliniques, les actes de conférences et les références bibliographiques des articles extraits pour des essais contrôlés randomisés et des essais quasi randomisés.

Critères de sélection: 

Essais cliniques randomisés ou quasi randomisés comparant la ventilation synchronisée délivrée sous forme de VPPHF par rapport à la VMC, ou la VAC/VACI par rapport à la VMC ou à l’OHF chez les nouveau-nés. Essais randomisés comparant différents modes de ventilation déclenchée (VAC, VACI, VACI-AI, VCRP et VS-AI) chez les nouveau-nés.

Recueil et analyse des données: 

Des données ont été recueillies concernant les critères de jugement cliniques, notamment la mortalité, les fuites d'air (pneumothorax ou emphysème pulmonaire interstitiel), les hémorragies intraventriculaires sévères (grades 3 et 4), la dysplasie broncho-pulmonaire (DBP) (dépendance à l'oxygène au-delà de 28 jours), la DBP modérée/sévère (dépendance à l'oxygène/l’assistance respiratoire au-delà de 36 semaines d'âge post menstruel (APM) et la durée du sevrage/de la ventilation.

Huit comparaisons ont été faites : i) VPPHF par rapport à la VMC ; ii) VAC/VACI par rapport à la VMC ; iii) VACI ou VACI-AI par rapport à l’OHF ; iv) VAC par rapport à la VACI ; v) VACI-AI par rapport à la VACI seule ; vi) VACI par rapport à la VCRP ; vii) VACI par rapport à la VS-AI ; viii) VAC par rapport à la VS-AI. L'analyse des données a été réalisée en utilisant le risque relatif pour les critères de jugement catégoriels et la différence moyenne pour les critères de jugement mesurés sur une échelle continue.

Résultats principaux: 

Vingt-deux études sont incluses dans cette revue. La méta-analyse montre que la VPPHF, comparée à la VMC, était associée à une réduction du risque de fuite d'air (le risque relatif (RR) typique pour le pneumothorax était de 0,69, l'intervalle de confiance (IC) à 95% étant de 0,51 à 0,93). La VAC/VACI par rapport à la VMC a été associée à une durée de ventilation plus courte (différence moyenne (DM) -38,3 heures, IC à 95 % -53,90 à -22,69). La VACI ou la VACI-AI ont été associées à un risque plus élevé de DBP modérée/sévère par rapport à l'OHF (RR 1,33, IC à 95 % 1,07 à 1,65) et à une durée de ventilation mécanique plus longue par rapport à l'OHF (DM 1,89 jours, IC à 95 % 1,04 à 2,74).

La VAC par rapport à la VACI a été associée à une tendance à une durée de sevrage plus courte (DM -42,38 heures, IC à 95 % -94,35 à 9,60). Ni la VPPHF ni la ventilation déclenchée n'ont été associées à une réduction significative de l'incidence de la DBP. On a constaté une tendance non significative à un taux de mortalité plus faible en utilisant la VPPHF par rapport à la VMC et une tendance non significative à un taux de mortalité plus élevé en utilisant la ventilation déclenchée par rapport à la VMC. Aucun désavantage de la VPPHF ou de la ventilation déclenchée n'a été noté en ce qui concerne les autres critères de jugement.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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