Une comparaison de l'efficacité et de la sécurité de deux traitements chirurgicaux différents pour les menstruations excessives

Problématique de la revue

Les menstruations excessives (en anglais : heavy menstrual bleeding, HMB) sont des pertes de sang menstruelles qui nuisent à la qualité de vie des femmes. Les chercheurs de Cochrane ont comparé deux traitements chirurgicaux pour les femmes atteintes de HMB. Les principaux facteurs (considérés comme étant les plus importants) étaient la capacité de chaque opération à traiter les symptômes de HMB, le ressenti des femmes à l'idée de subir chaque opération et les taux de complications. Les autres facteurs étudiés étaient la durée de chaque intervention chirurgicale, le temps qu'il a fallu aux femmes pour se remettre de l'opération et le coût de l'opération pour l'hôpital et pour la femme elle-même.

Contexte

Les traitements chirurgicaux pour l'HMB incluent l'ablation ou la destruction de la paroi interne (endomètre) de l'utérus (résection ou ablation endométriale) et l'ablation chirurgicale de l'utérus entier (hystérectomie). Les deux méthodes sont couramment proposées par les gynécologues, habituellement après qu'un traitement non chirurgical ait échoué à corriger le problème. La résection/ablation de l'endomètre s'effectue par l'entrée de l'utérus, sans qu'il soit nécessaire de procéder à une incision chirurgicale. Lors d'une hystérectomie, l'utérus peut être retiré par une incision chirurgicale de l'abdomen, par le vagin ou par une intervention chirurgicale dite en " trou de serrure " qui implique la réalisation de très petites incisions chirurgicales de l'abdomen (laparoscopie). L'hystérectomie est efficace pour arrêter définitivement l'HMB, mais elle rend infertile et est associée à tous les risques de chirurgie majeure, y compris l'infection et la perte de sang. Ces risques sont plus faibles avec la résection/ablation de l'endomètre.

Date de recherche

Une revue systématique des études comparant la résection et l'ablation de l'endomètre à l'hystérectomie dans le traitement des menstruations excessives a été mise à jour pour la dernière fois en décembre 2018 par les chercheurs de Cochrane. Après avoir cherché toutes les études pertinentes, les auteurs de la revue ont inclus neuf études portant sur un total de 1 300 femmes.

Caractéristiques des études

Seuls les essais contrôlés randomisés (ECR) sont inclus : il s'agit d'études dans lesquelles les participants sont répartis au hasard dans l'un de deux groupes, chaque groupe recevant une intervention différente. Les deux groupes sont ensuite comparés. Cette revue incluait des ECR qui comparaient l'ablation ou la résection de l'endomètre et l'hystérectomie comme traitement des menstruations excessives. Les études n'incluaient pas les femmes qui étaient ménopausées ou qui avaient un cancer (ou un précancer) de l'utérus.

Principaux résultats et conclusions

La revue d’études a révélé que l'ablation ou résection de l'endomètre est une alternative efficace et potentiellement moins coûteuse que l'hystérectomie, avec une récupération plus rapide, bien qu'un second traitement par une chirurgie supplémentaire soit parfois nécessaire. L'hystérectomie est associée à une résolution plus définitive des symptômes, mais la durée de l'opération est plus longue et le risque de complications chirurgicales plus élevé. Pour les deux opérations, les femmes ont généralement déclaré que l'intervention était acceptable et qu'elles étaient satisfaites de leur expérience.

L'hystérectomie par laparoscopie est devenue plus largement utilisée et certains critères de jugement comme la durée du séjour à l'hôpital, le délai avant retour au travail et le délai avant retour aux activités normales sont devenus plus comparables à ceux de l'ablation endométriale. Cependant, l'hystérectomie laparoscopique est souvent associée à une durée d'opération plus longue que les autres modes d'hystérectomie et nécessite une expertise et un équipement chirurgical spécifiques.

Identifier les effets néfastes

Les deux traitements chirurgicaux sont généralement considérés comme sûrs, avec de faibles taux de complications. L'hystérectomie, cependant, est associée à des taux plus élevés d'infection, de besoins de transfusion sanguine et d'hématomes (collection de sang dans les tissus mous après une chirurgie).

Qualité des données

Les données rapportées dans cette revue étaient de qualité moyenne à faible, ce qui donne à penser qu'une recherche plus poussée pourrait modifier les résultats. C'était le cas pour des critères de jugement tels que la perception des saignements par les femmes et la proportion de femmes nécessitant une intervention chirurgicale supplémentaire pour le HMB.

Conclusions des auteurs: 

La résection et ablation de l'endomètre offrent une alternative à l'hystérectomie comme traitement chirurgical des menstruations excessives. Les deux procédures sont efficaces et les taux de satisfaction sont élevés. Bien que l'hystérectomie offre un soulagement permanent et immédiat des menstruations excessives, elle est associée à des durées d'opération et de récupération plus longues. L'hystérectomie présente également des taux plus élevés de complications postopératoires telles que la septicémie, la nécessité de transfusion sanguine et l’hématome (en voûte et plaie). Le coût initial de la destruction de l'endomètre est inférieur à celui de l'hystérectomie, mais comme un second traitement est souvent nécessaire, la différence de coût diminue avec le temps.

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Contexte: 

Les menstruations excessives (en anglais: heavy menstrual bleeding, HMB) sont une cause importante de mauvaise santé chez les femmes en âge de procréer, leur causant des problèmes physiques, des perturbations sociales et réduisant leur qualité de vie. Le traitement médical a traditionnellement été utilisé en première ligne. Le traitement chirurgical de l'HMB suit souvent l'échec ou l'inefficacité d'un traitement médical. Le traitement définitif est l'hystérectomie, mais il s'agit d'une intervention chirurgicale majeure qui comporte des complications physiques et émotionnelles importantes, ainsi que des coûts sociaux et économiques. Des techniques chirurgicales moins invasives, telles que la résection et l'ablation de l'endomètre, ont été mises au point dans le but d'améliorer les symptômes menstruels par l’enlèvement ou l’ablation de toute l'épaisseur de l'endomètre.

Objectifs: 

Comparer l'efficacité, l'acceptabilité et l’innocuité des techniques de destruction de l'endomètre par quelque moyen que ce soit à l'hystérectomie, toutes techniques considérées, dans le traitement des règles abondantes.

La stratégie de recherche documentaire: 

Les recherches électroniques pour les essais contrôlés randomisés (ECR) pertinents ont ciblé - sans s'y limiter - les bases suivantes : le registre spécialisé du Cochrane Gynaecology and Fertility Group, CENTRAL via le Cochrane Register of Studies Online (CRSO), MEDLINE, Embase, PsycINFO, et les registres des essais en cours. Nous avons tenté d'identifier des essais en examinant les listes de citations de revues et de recommandations et en effectuant des recherches manuelles. Les recherches ont été effectuées en 1999, 2007, 2008, 2013 et le 10 décembre 2018.

Critères de sélection: 

Tout ECR comparant les techniques de résection ou d'ablation de l'endomètre (par quelque moyen que ce soit) avec l'hystérectomie (par quelque technique que ce soit) pour le traitement des menstruations excessives chez les femmes préménopausées.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont sélectionné de façon indépendante les essais à inclure, extrait les données et évalué les essais pour déterminer le risque de biais.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié neuf ECR qui répondaient à nos critères d'inclusion pour cette revue. Dans le cas de deux essais, les auteurs de revue ont identifié plusieurs publications qui évaluaient différents critères de jugement à différents délais postopératoires chez les mêmes femmes. Aucun essai inclus n'a utilisé des techniques de troisième génération.

Des mesures cliniques de l'amélioration des symptômes hémorragiques et des taux de satisfaction ont été observées chez les femmes ayant subi une hystérectomie comparativement à l'ablation de l'endomètre. Une proportion légèrement plus faible de femmes ayant subi une ablation de l'endomètre ont perçu une amélioration des symptômes hémorragiques à un an (rapport de risque (RR) 0,89, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,85 à 0.93 ; 4 études, 650 femmes, I² = 31 % ; données de faible qualité), à deux ans (RR 0,92, IC 95 %, 0,86 à 0,99 ; 2 études, 292 femmes, I² = 53 %) et à quatre ans (RR 0,93, IC 95 %, 0,88 à 0,99 ; 2 études, 237 femmes, I² = 79 %). Les femmes du groupe ayant subi une ablation de l'endomètre ont également montré une amélioration visible d’après un graphique d’évaluation de la perte de sang (en anglais : pictorial blood loss assessment chart, PBAC) par rapport à leur score de base à un an (différence de moyennes :24,40 ; IC à 95 %, 16,01 à 32,79 ; 1 étude, 68 femmes ; données de qualité moyenne) et à deux ans (différence de moyennes : IC à 95% 44,00 ; 36,09 à 51,91 ; 1 étude, 68 femmes). Une chirurgie répétée résultant de l'échec du traitement initial était plus susceptible d'être nécessaire après une ablation de l'endomètre qu'après une hystérectomie à un an (RR 16,17, IC à 95 % 5,53 à 47,24 ; 927 femmes ; 7 études ; I2 = 0 %), à deux ans (RR 34.06, IC à 95 % 9,86 à 117,65 ; 930 femmes ; 6 études ; I2 = 0 %), à trois ans (RR 22,90, IC à 95 % 1,42 à 370,26 ; 172 femmes ; 1 étude) et à quatre ans (RR 36,32, IC à 95 % 5,09 à 259,21 ; 197 femmes ; 1 étude). Le taux de satisfaction était plus faible deux ans après l'intervention chirurgicale chez celles ayant subi une ablation de l'endomètre (RR 0,87, IC à 95 % : 0,80 à 0,95 ; 4 études, 567 femmes, I² = 0 % ; données de qualité moyenne), et aucune différence claire entre les taux de satisfaction après traitement n’a été rapportée pour les autres durées de suivi (1 et 4 ans).

L’apparition de la plupart des effets indésirables, majeurs et mineurs, était plus probable après une hystérectomie pendant le séjour à l'hôpital. Les femmes ayant subi une ablation de l'endomètre étaient moins susceptibles de présenter une septicémie (RR 0,19, IC à 95 % : 0,12 à 0,31 ; participantes = 621 ; études = 4 ; I2 = 62 %), de nécessiter une transfusion sanguine (RR 0,20, IC à 95 % : 0,07 à 0,59 ; 791 femmes ; 5 études ; I2 = 0 %), de présenter une pyrexie (RR 0.17, IC à 95 % : 0,09 à 0,35 ; 605 femmes ; 3 études ; I2 = 66 %), un hématome voûté (RR 0,11, IC à 95 % : 0,04 à 0,34 ; 858 femmes ; 5 études ;I2 = 0 %) et un hématome (plaie) (RR 0,03, IC à 95 % : 0,00 à 0,53 ; 202 femmes ; 1 étude) avant sortie de l’hôpital. Après la sortie de l'hôpital, la seule différence signalée pour ce groupe était un taux d'infection plus élevé (RR 0,27, IC à 95 % : 0,13 à 0,58 ; 172 femmes ; 1 étude).

Le temps de récupération était plus court dans le groupe des femmes ayant subi une ablation de l'endomètre, en prenant en compte la durée de l'hospitalisation, le délai avant retour aux activités normales et le délai avant retour au travail ; toutefois, nous n'avons pas regroupé ces données en raison de leur grande hétérogénéité. Certains critères de jugement (comme la perception qu'ont les femmes des saignements et la proportion de femmes devant subir d'autres interventions chirurgicales pour leur HMB) ont généré un faible score GRADE, ce qui suggère que des recherches supplémentaires dans ces domaines sont susceptibles de modifier les estimations.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Carole Lescure et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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