Anticoagulants pour prévenir la récurrence après un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique non cardio-embolique ou un accident ischémique transitoire (AIT)

La plupart des AVC sont dus à un blocage soudain d'une artère dans le cerveau (on les appelle alors AVC ischémiques). Dans la majorité des AVC ischémiques, c'est un caillot sanguin qui est à l'origine du blocage. Chez les patients souffrant d'un rythme cardiaque irrégulier (fibrillation auriculaire), des médicaments anticoagulants, comme la warfarine, préviennent la formation de ce type de caillots et préviennent l'AVC. Cependant, les médicaments anticoagulants peuvent également entraîner des saignements dans le cerveau. Cet effet délétère peut être plus important que les bénéfices chez des patients ayant un rythme cardiaque normal. Cette revue a identifié 11 essais, impliquant 2 487 participants, ayant fait un AVC (et ayant un rythme cardiaque normal) étudiant des anticoagulants pour prévenir un autre AVC. Il a été démontré que les anticoagulants peuvent provoquer de graves saignements et il n'a pas été démontré que, chez ces patients, les anticoagulants étaient bénéfiques pour prévenir d'autres AVC. D'autres essais ont montré que, chez une personnes ayant un rythme cardiaque normal et ayant fait un AVC ischémique, les médicaments antiplaquettaires, comme l'aspirine, sont un moyen sûr et efficace de réduire le risque de nouvel AVC et de crise cardiaque.

Conclusions des auteurs: 

Par rapport au groupe témoin, le bénéfice à long terme du traitement par anticoagulant n'a pas été démontré chez les personnes ayant fait un AVC ischémique non cardio-embolique présumé ou un AIT, mais il y avait un risque de saignement significatif.

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Contexte: 

Après un premier AVC ischémique, d'autres événements vasculaires dus à une thrombo-embolie sont courants et souvent mortels. Les anticoagulants pourraient réduire le risque que ces événements ne se produisent, mais les bénéfices pourraient être annulés par une augmentation du risque d'hémorragies mortelles ou incapacitantes.

Objectifs: 

Évaluer l'effet du traitement par anticoagulants prolongé par rapport à un placébo ou à un groupe témoin ouvert après un AVC ischémique non cardio-embolique présumé ou un accident ischémique transitoire.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux en mai 2008. En juin 2008, nous avons consulté trois registres d'essais en ligne, utilisé l'outil de recherche de références bibliographiques de Web of Science pour identifier de nouvelles références d'études incluses précédemment ; nous avons pris contact avec une entreprises pharmaceutique et avec les auteurs pour obtenir des informations supplémentaires sur les essais inclus.

Critères de sélection: 

Essais randomisés et quasi-randomisés comparant au moins un mois de traitement par anticoagulant et un groupe témoin, auprès de personnes ayant fait un AVC ischémique non cardio-embolique présumé ou un accident ischémique transitoire.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont sélectionné indépendamment les essais à inclure, évalué la qualité des essais et extrait les données.

Résultats principaux: 

Onze essais, rassemblant 2487 participants, ont été inclus. La qualité des neuf essais qui pré-dataient l'examen tomodensitométrique (TDM) habituel et l'utilisation de l'International Normalised Ratio pour surveiller l'anticoagulation était faible. Il n'a pas été démontré que le traitement par anticoagulants est efficace en termes de risques de décès ou de dépendance (deux essais, rapport des cotes (RC) 0,83, intervalle de confiance (IC) de 95 % de 0,52 à 1,34) ou " d'AVC non mortel, d'infarctus du myocarde ou de décès vasculaire " (quatre essais, RC 0,96, IC de 95 % de 0,68 à 1,37). Les décès toutes causes confondues (RC 0,95, IC de 95 % de 0,73 à 1,24) et les décès dus à des causes vasculaires (RC 0,86, IC de 95 % entre 0,66 et 1,13) n'étaient pas significativement différents entre le groupe de traitement et le groupe témoin. L'inclusion de deux essais récemment terminés n'a pas modifié ces conclusions. Il n'a pas été démontré que le traitement par anticoagulants a un effet sur le risque d'AVC ischémique récurrent (RC 0,85, IC de 95 % de 0,66 à 1,09). Cependant, les anticoagulants ont augmenté les hémorragies intracrâniennes mortelles (RC 2,54, IC de 95 % de 1,19 à 5,45) et les hémorragies extra-crâniennes majeures (RC 3,43, IC de 95 % de 1,94 à 6,08). Cela revient à dire que le traitement par anticoagulant est à l'origine d'environ 11 hémorragies intracrâniennes mortelles et de 25 hémorragies extra-crâniennes majeures de plus par an pour 1 000 patients sous traitement par anticoagulant.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.