سوال مطالعه مروری
آیا مصرف مکملهای اسید فولیک (فولات) بر خطر یا شدت عفونت مالاریا میان افراد دریافتکننده داروهای (آنتیفولات) برای پیشگیری یا درمان مالاریا، در مناطقی که مالاریا شایع است، تاثیر میگذارد؟
پیامهای کلیدی
° افرادی که مکمل اسید فولیک (بهتنهایی یا همراه با آهن) و درمان ضدمالاریای آنتیفولات را دریافت کردند، احتمال کمتری برای از بین بردن انگلهای مالاریا داشتند و شکست درمان در آنها بیشتر بود.
° مطالعات کافی برای بررسی این موضوع وجود نداشت که مصرف مکمل اسید فولیک با دوز پائینتر، مانند 400 میکروگرم، ممکن است بر خطر ابتلا به عفونت مالاریا یا پیامدهای سلامت در صورت ابتلا تاثیر بگذارد یا خیر. مصرف این دوز پائین در حال حاضر پیشاز و در اوایل بارداری برای پیشگیری از نقص لوله عصبی توصیه میشود.
مالاریا و اهمیت مصرف فولات
مالاریا بیماریای است که از طریق نیش انواع خاصی از پشههای ماده منتقل شده و در بیشاز 80 کشور جهان یافت میشود. انگل مالاریا برای رشد و زنده ماندن به فولات نیاز دارد، و برخی از داروهایی که برای پیشگیری و درمان مالاریا استفاده میشوند، فولات را هدف قرار میدهند. اسید فولیک (شکل مصنوعی فولات) با دوز 400 میکروگرم روزانه برای پیشگیری از نقص لوله عصبی توصیه میشود. نگرانیهایی وجود دارد مبنی بر اینکه اسید فولیک (بهویژه دوزهای بالاتر) ممکن است بر مالاریا و میزان اثربخشی برخی داروها در پیشگیری و درمان مالاریا تاثیر بگذارد.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
این مرور برای بررسی چگونگی تاثیر اسید فولیک بر خطر و شدت مالاریا میان افراد دریافتکننده داروهای ضدمالاریای آنتیفولات و ساکن در مناطقی که مالاریا شایع است، انجام شد.
هدف ما، بهطور خاص، پاسخ به سوالات زیر بود:
پیشگیری: برای افرادی که مبتلا به مالاریا نبوده و برای پیشگیری از ابتلا به مالاریا داروهای ضدمالاریا را مصرف میکنند، مصرف مکملهای اسید فولیک خطر ابتلا به مالاریا یا پیامدهای بدتر را افزایش میدهند؟
درمان: برای افراد مبتلا به مالاریا که با داروهای ضدمالاریای آنتیفولات درمان میشوند، مصرف مکملهای اسید فولیک بر میزان اثربخشی داروها در درمان مالاریا تاثیر میگذارد؟
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال کارآزماییهایی بودیم که مصرف مکمل اسید فولیک را در افراد دریافتکننده داروهای ضدمالاریای آنتیفولات برای پیشگیری یا درمان مالاریا، بررسی کردند. نتایج کارآزماییها را مقایسه و خلاصه کرده و میزان اطمینان خود را به اطلاعات براساس نحوه انجام مطالعه، ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما هشت کارآزمایی (3486 نفر) را وارد کردیم؛ سه کارآزمایی مربوط به پیشگیری و پنج کارآزمایی در زمینه درمان بودند. اکثر کارآزماییها از دوزهای بالاتر اسید فولیک (
>
1.0 میلیگرم) استفاده کرده و داروی سولفادوکسین-پیریمتامین (sulfadoxine-pyrimethamine; SP) را وارد کردند. مطالعات پیشگیری شامل پیامدهای اصلی مورد نظر ما نبودند. در مطالعات درمانی، افرادی که اسید فولیک و داروهای ضدمالاریای آنتیفولات را مصرف کردند، در مقایسه با همان درمان اما بدون اسید فولیک، کمتر احتمال داشت که انگلهای مالاریا را از بدن خود پاک کنند (روز 3) و بیشتر احتمال داشت که درمان آنها با شکست مواجه شود (تا 28 روز پساز درمان). اکثر کارآزماییهای واردشده، ضدمالاریا SP و اسید فولیک را با دوزهایی بالاتر از سطح بالای مصرف قابل تحمل (حد بالایی؛
>
1.0 میلیگرم) ارائه کردند. فقط یک کارآزمایی شامل اسید فولیک با دوز 400 میکروگرم در روز (دوز توصیهشده روزانه اسید فولیک برای پیشگیری از نقص لوله عصبی) بود؛ هیچ تفاوتی در پاکسازی انگل یا شکست درمان میان بازویی که 400 میکروگرم در روز اسید فولیک را مصرف کرد و بازویی که اسید فولیک را دریافت نکرد، دیده نشد.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
تعداد کم کارآزماییها و حجمنمونه مطالعات، از محدودیتهای این مرور بودند، و هیچیک از مطالعه پیشگیری، پیامدهای اصلی را گزارش نکردند.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا 13 سپتامبر 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
مالاریا یک بیماری عفونی است که توسط پشههای آنوفل (Anopheles) ماده منتقل میشود، و انتقال آن در بیشاز 80 کشور جهان ادامه دارد. انگل مالاریا برای بقا و رشد به فولات نیاز دارد؛ داروهای ضدمالاریای آنتیفولات که برای پیشگیری و درمان استفاده میشوند، آنزیمهای موجود در متابولیسم فولات را به عنوان مکانیسم عمل خود هدف قرار میدهند. مصرف مکمل اسید فولیک (شکل مصنوعی فولات) (400 میکروگرم در روز) پیشاز لقاح، استاندارد مراقبت برای پیشگیری از نقص لوله عصبی است. نگرانیهایی در مورد تاثیرات بالقوه اسید فولیک (شامل بیشتر از سطح بالای مصرف (upper intake level; UL) قابل تحمل > 1.0 میلیگرم در روز) در زمینه پیشگیری و درمان مالاریا، از جمله اثربخشی داروهای ضدمالاریا، مطرح شدهاند. بررسی تاثیر بالقوه اسید فولیک بر خطر و شدت مالاریا میان افرادی که داروهای ضدمالاریای آنتیفولات را مصرف میکنند، ممکن است راهنمایی باشد برای هدایت برنامههای سلامت عمومی در مناطق بومی مالاریا.
اهداف
بررسی تاثیرات مصرف مکمل اسید فولیک بر خطر و شدت عفونت مالاریا میان افراد دریافتکننده داروهای ضدمالاریای آنتیفولات و ساکن در مناطق آندمی مالاریا.
پیشگیری: میان افراد غیرآلوده که داروهای ضدمالاریای آنتیفولات را برای پیشگیری از ابتلا به مالاریا مصرف میکنند، آیا مکمل اسید فولیک، حساسیت یا شدت عفونت مالاریا را افزایش میدهد؟
درمان: میان افراد مبتلا به عفونت مالاریا که با داروهای ضدمالاریای آنتیفولات درمان میشوند، آیا مکمل اسید فولیک باعث کاهش پاکسازی انگل یا افزایش خطر شکست درمان میشود؟
روشهای جستوجو
بانکهای اطلاعاتی را شامل CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ Scopus و پایگاههای ثبت کارآزمایی (13 سپتامبر 2024)، منابع علمی خاکستری (grey literature) جستوجو کرده و منابع را برای شناسایی مطالعات بیشتر بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازیشده که تاثیرات مکمل اسید فولیک (بهتنهایی یا همراه با آهن یا دیگر ویتامینها و مواد معدنی) را میان افراد دریافتکننده داروهای ضدمالاریای آنتیفولات در مناطق بومی مالاریا ارزیابی کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
پیامدهای اولیه شامل مالاریای بدون عارضه یا مالاریای شدید، پاکسازی انگل، و شکست درمان بودند. برای ارزیابی خطر سوگیری (risk of bias) از RoB 2 کاکرین استفاده شد. قطعیت شواهد برای پیامدهای اولیه با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد. متاآنالیز را با استفاده از مدلهای اثرات تصادفی (random-effects model) برای همه پیامدها انجام دادیم.
نتایج اصلی
هشت کارآزمایی با 3486 شرکتکننده وارد شدند: سه کارآزمایی برای پیشگیری از ابتلا به مالاریا و پنج کارآزمایی برای درمان مالاریا. بیشتر کارآزماییهای درمانی شامل دوزهای اسید فولیک بالاتر از UL ( > 1.0 میلیگرم در روز) بودند؛ یک کارآزمایی دوز 400 میکروگرم در روز را بررسی کرد. داروهای ضدمالاریای آنتیفولات شامل سولفادوکسین-پیریمتامین (sulfadoxine-pyrimethamine; SP؛ پنج کارآزمایی)، سولفیسوکسازول (sulfisoxazole) به همراه پیریمتامین (pyrimethamine) (یک کارآزمایی)، آتوواکون-پروگوانیل (atovaquone-proguanil) (یک کارآزمایی) و پروگوانیل (proguanil) (یک کارآزمایی) بودند. برخی از مطالعات به دلیل دادههای ازدسترفته پیامد، خطر سوگیری نامشخص یا بالایی داشتند.
پیشگیری از ابتلا به مالاریا
مقایسه 1: اسید فولیک (بهتنهایی یا در ترکیب با دیگر ویتامینها و مواد معدنی) + داروهای ضدمالاریای آنتیفولات در مقابل دارونما (placebo)/بدون اسید فولیک + داروهای ضدمالاریای آنتیفولات.
دادههای مربوط به پیامدهای اولیه، مالاریای بدون عارضه و شدید، گزارش نشدند. یک کارآزمایی، پارازیتمی (parasitaemia) آزمایشگاهی را گزارش کرد؛ تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در پارازیتمی مالاریا میان زنان باردار دریافتکننده اسید فولیک (همراه با آهن) و داروهای ضدمالاریای آنتیفولات، در مقایسه با زنانی که آهن و داروهای ضدمالاریای آنتیفولات را مصرف کردند، دیده شد (خطر نسبی (RR): 1.21؛ 95% CI؛ 0.56 تا 2.62؛ P = 0.63؛ 1 کارآزمایی، 643 نفر).
مقایسههای 2 تا 4: هیچ مطالعهای دادههایی را برای مقایسههای 2 تا 4 گزارش نکرد.
درمان مالاریا
مقایسه 1:
اسید فولیک (بهتنهایی یا در ترکیب با دیگر ویتامینها و مواد معدنی) + داروهای ضدمالاریای آنتیفولات در مقابل دارونما/بدون اسید فولیک با داروهای ضدمالاریای آنتیفولات.
افراد دریافتکننده اسید فولیک (بهتنهایی یا همراه با آهن) و داروهای ضدمالاریای آنتیفولات، در مقایسه با افرادی که اسید فولیک مصرف نکردند، احتمال کمتری داشت که انگلهای مالاریا را از بدن خود پاک کنند (روز 3) (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.84 تا 0.95، 4 کارآزمایی، 929 نفر، شواهد با قطعیت متوسط)؛ و خطر شکست درمان در روز 7 (RR: 2.12؛ 95% CI؛ 1.41 تا 3.19، 4 کارآزمایی، 1062 نفر، شواهد با قطعیت متوسط)، روز 14 (RR: 1.97؛ 95% CI؛ 1.44 تا 2.70، 3 کارآزمایی؛ 891 نفر؛ شواهد با قطعیت متوسط) و روز 28 (RR: 1.35؛ 95% CI؛ 1.21 تا 1.51؛ 4 کارآزمایی؛ 1012 نفر، شواهد با قطعیت متوسط) افزایش یافت.
مقایسه 2: اسید فولیک بهتنهایی + داروهای ضدمالاریای آنتیفولات در مقایسه با دارونما/بدون اسید فولیک + داروی ضدمالاریای آنتیفولات. مکمل اسید فولیک به همراه داروهای ضدمالاریای آنتیفولات در مقایسه با عدم مصرف اسید فولیک و داروهای ضدمالاریای آنتیفولات احتمالا باعث کاهش پاکسازی انگل (روز 3) (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.79 تا 0.96، 2 کارآزمایی، 229 نفر، شواهد با قطعیت متوسط) و افزایش شکست درمان (روز 7: RR: 2.58؛ 95% CI؛ 0.89 تا 7.45؛ P = 0.08؛ 2 کارآزمایی؛ 344 نفر، شواهد با قطعیت متوسط؛ روز 14: RR: 4.15؛ 95% CI؛ 0.92 تا 18.65؛ P = 0.06؛ 1 کارآزمایی؛ 173 نفر، شواهد با قطعیت متوسط؛ و روز 28: RR: 1.47؛ 95% CI؛ 0.86 تا 2.49؛ P = 0.16؛ 2 کارآزمایی؛ 294 نفر، شواهد با قطعیت متوسط)، شد.
مقایسه 3: اسید فولیک به همراه آهن + داروی ضدمالاریای آنتیفولات در مقایسه با دارونما/بدون اسید فولیک به همراه آهن + داروی ضدمالاریای آنتیفولات. افرادی که اسید فولیک را به همراه آهن و داروهای ضدمالاریای آنتیفولات دریافت کردند، در مقایسه با مصرف آهن و داروهای ضدمالاریای آنتیفولات، احتمال کمتری داشت که انگلهای مالاریا را از بدن خود پاک کنند (روز 3: RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.83 تا 0.98؛ P = 0.02؛ 2 کارآزمایی؛ 700 نفر، شواهد با قطعیت متوسط)، و افزایش شکست درمان (روز 7: RR 1.96؛ 95% CI؛ 1.05 تا 3.65؛ P = 0.03؛ 2 کارآزمایی؛ 718 نفر؛ روز 14: RR 1.90؛ 95% CI؛ 1.35 تا 2.67؛ 2 کارآزمایی؛ 718 نفر؛ روز 28: RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.74؛ 2 کارآزمایی؛ 578 نفر؛ همه شواهد با قطعیت متوسط) را گزارش کردند.
مقایسه 4: هیچ مطالعهای دادهای را گزارش نکرد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
پیشگیری از ابتلا به مالاریا: هیچیک از کارآزماییهای واردشده، پیامدهای اولیه را گزارش نکردند.
درمان مالاریا: افراد دریافتکننده مکمل اسید فولیک (بهتنهایی یا همراه با آهن) و درمان ضدمالاریای آنتیفولات، کمتر احتمال داشت که پارازیتمی مالاریا از خونشان پاک شود (روز 3)، و میزان شکست درمان در آنها افزایش یافت (روزهای 7، 14، 28). اکثر کارآزماییهای واردشده، اسید فولیک را با دوزهای بالاتر از UL قابل تحمل ( > 1.0 میلیگرم) ارائه کردند. یک کارآزمایی شامل اسید فولیک با دوز 400 میکروگرم در روز (دوز توصیهشده برای پیشگیری از نقص لوله عصبی) بود و تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در پاکسازی انگل یا شکست درمان نشان داد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
