پیامهای کلیدی
-
ایجاد شرایط ایسکمی در اندام دور (محدود کردن مختصر جریان خون و سپس بازگرداندن آن) احتمالا خطر وقوع سکته مغزی دیگر را کاهش داده و ممکن است به افراد کمک کند تا عملکرد مغز و تواناییهای روزانه خود را بهطور موثرتری نسبت به درمان ساختگی یا استاندارد بازیابی کنند. این روش یک گزینه درمانی کمهزینه، در دسترس و غیرتهاجمی در نظر گرفته میشود، اگرچه ممکن است عوارض جانبی ناخواستهای داشته باشد.
-
بیشتر مطالعاتی که در این مرور وارد شدند، شرکتکنندگان کمی داشته و در چین انجام شدند. ما به مطالعات بزرگتر و با طراحی بهتر نیاز داریم تا در مورد مزایا و خطرات بلندمدت ایجاد شرایط ایسکمی در اندام دور نتیجهگیری قطعی کنیم.
سکته مغزی ایسکمیک چیست؟
سکتههای مغزی ایسکمیک شایعترین نوع سکته مغزی هستند. این وضعیت زمانی رخ میدهد که یک لخته خون، شریانی را مسدود کند که خون را به مغز میرساند. این انسداد، رسیدن اکسیژن و مواد مغذی را به بخشی از مغز قطع میکند. بدون این خونرسانی، سلولهای مغزی در آن ناحیه آسیب دیده و شروع به مردن میکنند.
ایجاد شرایط ایسکمی در اندام دور چیست؟
ایجاد شرایط ایسکمی در اندام دور (remote ischaemic conditioning; RIC) شامل محدود کردن کوتاه و مکرر جریان خون و سپس بازگرداندن آن به اندام (دست یا پا) با استفاده از دستگاه فشار خون است. هدف، «ایجاد شرایط» در اندام و فعال کردن سیستم دفاعی طبیعی بدن برای محافظت از دیگر اندامها است.
مزایای استفاده از ایجاد شرایط ایسکمی در اندام دور در افراد مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک چیست؟
مطالعات نشان دادهاند برای افرادی که دچار سکته مغزی شده و تحت مراقبتهای طبی استاندارد قرار دارند، اضافه کردن RIC میتواند میزان بافت مغزی آسیبدیده را در اثر سکته مغزی کاهش دهد، بازیابی عملکردهای روزمره را بهبود بخشد، به پیشگیری از وقوع سکته مغزی دیگر کمک کند و مشکلات حافظه و تفکر را کاهش دهد.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم مزایا و خطرات RIC را در افرادی که دچار سکته مغزی ایسکمیک شده و تحت درمانهای مختلفی، از جمله درمان دارویی استاندارد، ترومبولیز داخل وریدی (درمان حلکننده لخته) یا ترومبکتومی مکانیکی (روشی برای برداشتن لختهها) قرار دارند، ارزیابی کنیم. بهطور خاص، ما خواستیم بدانیم که RIC برای بهبودی در موارد زیر بهتر از درمان ساختگی یا استاندارد است یا خیر:
-
خطر مرگومیر؛
-
خطر بروز سکته مغزی مجدد؛
-
احتمال بهبودی عالی (نمره در مقیاس اصلاحشده رنکین (mRS) از 0 تا 1)؛
-
احتمال داشتن توانایی زندگی مستقل (نمره mRS از 0 تا 2)؛
-
خطر خونریزی مغزی؛
-
مشکلات عملکردی مغز؛
-
خطر مشکلات قلبی عمده.
ما همچنین خواستیم بدانیم که RIC چه عوارض جانبی ناخواستهای دارد.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که مزایا و خطرات ایجاد شرایط ایسکمی در اندام دور را در افراد مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک مقایسه کردند. سپس، نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اطمینان خود را نسبت به شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجمنمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 21 مطالعه را با 7687 بیمار شناسایی کردیم. این مطالعات در چین، دانمارک، فرانسه، انگلستان و رومانی انجام شده و بین سالهای 2012 و 2025 منتشر شدند.
شانزده مطالعه شامل 6828 شرکتکننده نشان دادند که RIC در مقایسه با درمان ساختگی یا عدم درمان احتمالا منجر به کاهش اندکی در خطر وقوع سکته مغزی دیگر میشود. حدود نیمی از مطالعات، سطح استقلال شرکتکنندگان را با استفاده از mRS و تغییر در مشکلات عملکرد مغز را با استفاده از مقیاس سکته مغزی موسسات ملی سلامت (NIHSS) اندازهگیری کردند. RIC ممکن است منجر به افزایش اندکی در تعداد افرادی شود که به بهبودی عالی دست مییابند، اما ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تعداد افرادی داشته باشد که میتوانند بهطور مستقل زندگی کنند. علاوهبر این، RIC ممکن است منجر به بهبودی جزئی در مشکلات عملکرد مغز شود، اما شواهد بسیار نامطمئن است. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان RIC و درمان ساختگی یا استاندارد در خطر خونریزی مغزی و مشکلات عمده قلبی وجود داشته باشد، و RIC احتمالا خطر مرگومیر را افزایش نمیدهد. بااینحال، RIC ممکن است عوارض جانبی ناخواستهای مانند درد بازو، قرمزی یا تورم داشته باشد.
ما همچنین 21 مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم که قصد داریم به نسخه بعدی مرور خود اضافه کنیم.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد به دلایل مختلف از متوسط تا بسیار پائین است. اکثر مطالعات شرکتکنندگان کمی داشتند، و بیشاز نیمی از مطالعات در چین انجام شدند، به این معنی که نتایج مرور ما ممکن است در مورد افراد در دیگر نقاط جهان صدق نکند. برخی از مطالعات شامل افرادی بودند که درمان حلکننده لخته (ترومبولیز) را دریافت کرده یا دریافت نکردند، و ما نتوانستیم نتایج این دو گروه را از هم جدا کنیم. این ترکیب بیماران ممکن است بر آنالیز کلی ما تاثیر گذاشته باشد. در نهایت، نتایج را در آنالیز خود براساس نوع گروه مقایسه مورد استفاده (درمان ساختگی یا استاندارد) جدا نکردیم. این بدان معناست که دشوار است بدانیم تاثیر درمانی که ما یافتیم تحت تاثیر نوع مقایسه قرار گرفت یا خیر.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
این مرور تا 11 مارچ 2025 معتبر است.
مطالعه چکیده کامل
ایجاد شرایط ایسکمیک در دوردست (remote ischaemic conditioning; RIC) به عنوان نوعی استراتژی محافظت از عصب (neuroprotective) برای پیشگیری و درمان سکته مغزی ایسکمیک وسعت یافته است. این وضعیت معمولا شامل محدود کردن جریان خون به اندامها و سپس آزاد کردن خون ایسکمیک برای ارتقای اثر محافظت از عصب است. مطالعات پیشبالینی پیشنهاد کردهاند که RIC ممکن است اثرات مفیدی بر بیماران مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک و کسانی بگذارد که در معرض خطر سکته مغزی ایسکمیک قرار دارند. با این حال، شواهد موجود برای نشان دادن اثربخشی و ایمنی RIC در پیشگیری و درمان سکته مغزی ایسکمیک، ناکافی هستند.
اهداف
ارزیابی مزایا و خطرات ایجاد شرایط ایسکمی در اندام دور در پیشگیری و درمان سکته مغزی ایسکمیک در مقایسه با درمانهای ساختگی یا استاندارد.
روشهای جستوجو
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Web of Science، سه بانک اطلاعاتی چینی، پنج پایگاه ثبت کارآزماییها، و مجموعه مقالات کنفرانسها را همراه با بررسی منابع و جستوجوی استنادها، بررسی کردیم. تاریخ آخرین جستوجو، 11 مارچ 2025 بود.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که به مقایسه RIC با RIC ساختگی یا مدیریت دارویی در افراد مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک یا در معرض خطر سکته مغزی ایسکمیک پرداخته بودند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم، مطالعات را انتخاب، کیفیت کارآزمایی و خطر سوگیری (bias) را بررسی و دادهها را استخراج کردند. ما از رویکرد GRADE برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ما هفت کارآزمایی را که شامل 735 شرکتکننده بودند، به این مرور وارد کردیم. ما اثرات RIC را بر پیشگیری و درمان سکته مغزی ایسکمیک به ترتیب مورد تجزیهوتحلیل قرار دادیم.
ما خطر سوگیری را ارزیابی کردیم و آن را برای تولید توالی تخصیص در شش مطالعه، پایین و در یک مطالعه نامشخص؛ برای پنهانسازی تخصیص در چهار مطالعه نامشخص و در سه مطالعه پایین؛ برای دادههای ناقص پیامدهای (سوگیری ریزش نمونه) در پنج مطالعه بالا و در دو مطالعه پایین؛ برای کورسازی در سه مطالعه بالا و در چهار مطالعه پایین؛ برای گزارشدهی انتخابی پایین؛ و برای منابع دیگر سوگیری در شش مطالعه بالا و در یک مطالعه پایین برآورد کردیم.
ما سه کارآزمایی (شامل 371 شرکتکننده) را از نظر اثرات RIC بر پیشگیری از سکته مغزی ایسکمیک تجزیهوتحلیل کردیم. در افراد مبتلا به تنگی علامتدار شریان داخل مغزی، سكته مغزي راجعه بهطور قابلتوجهی توسط RIC کاهش یافت (خطر نسبی (RR): 0.32؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.12 تا 0.83؛ 2 مطالعه؛ 182 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پایین). در افراد مبتلا به تنگی کاروتید که استنت کاروتید دریافت کردهاند، تفاوت معنیداری در بروز سکته مغزی ایسکمیک بین شرکتکنندگان تحت درمان با RIC و عدم درمان با RIC وجود نداشت (RR: 0.22؛ 95% CI؛ 0.01 تا 4.03؛ 1 کارآزمایی؛ 189 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ با این حال شدت سکته مغزی (که با حجم انفارکت ارزیابی میشود) در شرکتکنندگان تحت درمان با RIC بهطور قابلتوجهی پائینتر بود (تفاوت میانگین (MD): 0.17- میلی لیتر؛ 95% CI؛ 0.23- تا 0.11-؛ کارآزمایی؛ 189 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پایین). عوارض جانبی مرتبط با RIC بهطور معنیداری در شرکتکنندگان تحت درمان با RIC بالاتر بود (RR: 10.91؛ 95% CI؛ 2.01 تا 59.28؛ 3 کارآزمایی؛ 371 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ اما هیچ عارضه جانبی شدیدی منتسب به درمان RIC نبود. هیچ شرکتکنندهای با تجربه مرگومیر یا حوادث قلبی-عروقی در طول دوره مطالعات مواجه نشد و هیچیک از کارآزماییها، استروک هموراژیک یا پیشرفت اختلالات نورولوژیکی، سایکولوژیکی یا شناختی را گزارش نکردند.
ما چهار کارآزمایی (شامل 364 شرکتکننده) را از نظر اثرات RIC بر درمان سکته مغزی ایسکمیک تجزیهوتحلیل کردیم. در سکته مغزی حاد ایسکمیک، برای افراد دریافت کننده ترومبولیز وریدی، میزان مرگومیر یا وابستگی توسط درمان با RIC در مقایسه با درمان غیرRIC بهطور قابلتوجهی بالاتر بود (RR: 2.34؛ 95% CI؛ 1.19 تا 4.61؛ 1 کارآزمایی؛ 285 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پایین). در افراد مبتلا به سکته مغزی حاد ایسکمیک، تفاوت معنیداری بین درمان RIC و غیرRIC در کاهش شدت سکته مغزی که توسط نمرات مقیاس استروک موسسات ملی سلامت ارزیابی شده بود و حجم نهایی انفارکت وجود نداشت (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.24- میلیلیتر؛ 95% CI؛ 1.02- تا 0.54؛ 2 کارآزمایی؛ 175 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). تفاوت قابلتوجهی بین دو گروه RIC و غیر RIC در افراد مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک حاد و بیماری عروق کوچک مغزی، از نظر بهبود اختلال سایکولوژیکال (SMD؛ 0.37- نمره؛ 95% CI؛ 1.15- تا 0.41؛ 1 مطالعه، 26 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) و بهبود اختلال شناختی (SMD؛ 0.26- نمره؛ 95% CI؛ 0.72- تا 0.21؛ 3 کارآزمایی؛ 79 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پایین) وجود نداشت. در هیچ کارآزمایی، سکته مغزی ایسکمیک، سکته مغزی ایسکمیک راجعه، بهبود در اختلال نورولوژیکی، سکته مغزی هموراژیک، حوادث قلبی-عروقی، و حوادث جانبی همراه با RIC گزارش نشد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که RIC در مقایسه با غیر RIC احتمالا عود سکته مغزی ایسکمیک را اندکی کاهش میدهد، و شواهدی با قطعیت پائین نشان میدهد RIC ممکن است منجر به افزایش اندکی در پیامد عملکردی عالی شود (mRS 0-1). شواهد مربوط به بهبودی در نمرات NIHSS به دلیل خطر سوگیری و عدمدقت، بسیار نامشخص است. RIC پروفایل آسیب قابل قبولی را بدون افزایش در خونریزی داخل مغزی یا مرگومیر نشان داد؛ بااینحال، عوارض جانبی مرتبط با درمان شایعتر بودند. قطعیت شواهد به دلیل خطر بالای سوگیری برای کورسازی در اکثر مطالعات، دادههای ناقص پیامد در برخی مطالعات، و عدمدقت در چندین پیامد، محدود بود. بااینحال، تعمیمپذیری این یافتهها ممکن است محدود باشد زیرا 79.3% از شرکتکنندگان اهل چین بودند، و این امر نیاز به انجام مطالعات بیشتر را در جمعیتهای متنوع برای تائید نتایج برجسته میکند.
زمانبندی، مدت زمان و روش مطلوب تجویز RIC نیاز به بررسی بیشتر از طریق کارآزماییهای تصادفیسازیشده بزرگ و با کیفیت بالا با پروتکلهای استاندارد دارد تا شواهد قطعی برای عملکرد بالینی ایجاد شود. این آنالیز بهروزشده شامل 16 RCT جدید است، و این یافتهها نیاز به انجام تحقیقات مداوم و بررسی دقیق طراحی و روششناسی مطالعه را در تحقیقات آینده برجسته میکنند.
حمایت مالی
این مرور کاکرین توسط بنیاد ملی علوم طبیعی چین (82422024) و بنیاد علوم طبیعی پکن (JQ22020) پشتیبانی شد.
ثبت
پروتکل: کتابخانه کاکرین از طریق DOI 10.1002/14651858.CD012503.
مرور اصلی، کتابخانه کاکرین از طریق 10.1002/14651858.CD012503.pub2.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
