پیشینه: دستورالعملهای بالینی مدیریت آسم استفاده از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (inhaled corticosteroids; ICS) با دوز پائین را به عنوان درمانی برای کودکان مبتلا به آسم پایدار خفیف توصیه میکنند. برای کودکان مبتلا به آسم که بیماریشان با دوز پائین ICS به خوبی کنترل نمیشود، میتوان آنتیلکوترینها (anti-leukotriene) را به ICS اضافه کرد. آنتیلکوترینها دستهای از داروهای ضدالتهابی برای درمان آسم هستند. تقریبا یک دهه پیش، یک مرور کاکرین (Ducharme 2004) که به ارزیابی تاثیر افزودن آنتیلکوترینها به ICS در کودکان و بزرگسالان مبتلا به آسم پرداخت، فقط دو مطالعه را روی کودکان شناسایی کرد که یکی از آنها فقط به صورت چکیده منتشر شد و اطلاعات کافی را برای ارائه داده نداشت. با توجه به انتشار مطالعات جدید بیشتر در دهه گذشته، مایل هستیم این مرور را با آخرین منابع علمی بهروز کنیم.
سوال مطالعه مروری: مقایسه اثربخشی و بیخطری (safety) افزودن یک عامل آنتیلکوترین به ICS با استفاده از همان دوز ICS به تنهایی، دوز افزایشیافته ICS یا دوز کاهشیافته ICS در کودکان سنین یک تا 18 سال مبتلا به آسم پایدار که بیماریشان با مصرف ICS به تنهایی به خوبی کنترل نمیشود.
ویژگیهای مطالعه: شواهد تا ژانویه 2013 بهروز شد. پنج مطالعه را روی کودکان مبتلا به آسم پیدا کردیم؛ از میان آنها، چهار مطالعه، شامل 559 کودک (در سنین شش تا 18 سال) مبتلا به آسم با شدت خفیف تا متوسط، دادههایی را برای این مرور ارائه کردند. هیچ مطالعهای کودکان پیشدبستانی (یعنی کودکان زیر شش سال) را وارد نکرد. سه مطالعه ترکیبی از آنتیلکوترینها و ICS را با همان دوز از ICS به تنهایی مقایسه کردند؛ یک مطالعه ترکیبی از آنتیلکوترینها و ICS را با دوز بالاتر ICS مقایسه کرد؛ و هیچ مطالعهای این موضوع را بررسی نکرد که افزودن آنتیلکوترین به ICS میتواند باعث کاهش تدریجی دوز ICS و در عین حال حفظ کنترل آسم شود یا خیر. همه مطالعات از مونتهلوکاست (montelukast) به عنوان عامل آنتیلکوترین استفاده کردند که میان چهار و 16 هفته تجویز شد. مطالعات واردشده شامل دختران و پسران بودند، میان 65% و 69% از شرکتکنندگان را پسران تشکیل دادند. همه کارآزماییها کودکان مبتلا به انسداد خفیف تا متوسط راههای هوایی را وارد کردند.
نتایج: هنگام مقایسه تاثیر افزودن آنتیلکوترینها به ICS در مقابل دوز مشابه یا دوز افزایشیافته ICS، هیچ تفاوتی در تعداد شرکتکنندگانی که دچار یک یا چند مورد تشدید متوسط حملات (یعنی تشدیدهای نیازمند به درمان با کورتیکواستروئیدهای خوراکی) یا تشدیدهای شدید حملات (یعنی تشدیدهای نیازمند به بستری شدن در بیمارستان) شدند، وجود نداشت. یک مطالعه واحد که دوز مشابه ICS را مقایسه کرد، تستهای عملکرد ریه را گزارش کرد و بسته به نوع تست، هیچ تفاوتی را میان گروهها نشان نداد یا تفاوتهای کوچکی را نشان داد.
نتیجهگیری: هیچ شواهد محکمی وجود ندارد که نشان دهد افزودن مونتهلوکاست به ICS در کاهش وقوع حملات متوسط یا شدید آسم در کودکانی که دوز پائین ICS را مصرف میکنند و کودکانی که دارای نشانههای کنترلنشده باقی میمانند، بیخطر و موثر است. پس از گذشت بیشاز 10 سال از ورود این داروها به بازار، تعداد محدود مطالعات موجود که تاثیر آنتیلکوترین را در کودکان تست میکنند، فقدان اطلاعات در مورد کودکان پیشدبستانی، و ناهمگونی در کارآزماییهای موجود به لحاظ گزارش پیامدهای بالینی مربوط به کارآمدی و بیخطری، ناامید کننده بوده و دستیابی به نتیجهگیری را محدود میکند.
کیفیت نتایج: این مرور بر مبنای تعداد کمی از کارآزماییهای انجامشده در کودکان مبتلا به آسم صورت گرفت؛ هیچیک از کارآزماییها شامل کودکان پیشدبستانی نبودند. از آنجایی که یک مطالعه واحد با مدت زمان متوسط همه معیارهای کارآمدی و بیشتر معیارهای بیخطری را گزارش کرد، اعتماد ما به کیفیت شواهد اندک است. دیگر معیارهای مهم کنترل آسم اندازهگیری نشدند یا در قالبهای مختلف گزارش شدند، بنابراین قابل تجمیع با هم نبودند. به عبارت دیگر، کارآزماییهای بسیار کمی در مورد کودکان وجود دارند و نمیتوان نتیجه گرفت هر یک از درمانها بر دیگری برتری دارد یا خیر.
مطالعه چکیده کامل
در درمان کودکان مبتلا به آسم پایدار خفیف، استفاده از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (inhaled corticosteroids; ICS) با دوز پائین به عنوان تک درمانی (monotherapy) ترجیحی (مرحله 2 درمان) توصیه میشود. طبق دستورالعملهای بالینی مدیریت آسم، برای کودکان مبتلا به آسم که با دوز پائین ICS (مرحله 2) به خوبی کنترل نمیشوند، افزودن عامل آنتیلکوترین (anti-leukotriene) به ICS موجود به عنوان یکی از سه گزینه درمانی برای تشدید درمان (مرحله 3) توصیه میشود.
اهداف
مقایسه اثربخشی و بیخطری (safety) ترکیب عوامل آنتیلکوترین و ICS با استفاده از دوز مشابه، دوز افزایشیافته، یا کاهش تدریجی دوز ICS در کودکان و نوجوانان مبتلا به آسم پایدار که علیرغم استفاده از دوز نگهدارنده ICS همچنان علامتدار هستند. علاوه بر این، خواستیم مشخص کنیم که ویژگیهای افراد یا درمانها، در صورت وجود، بر میزان پاسخ ناشی از افزودن عوامل آنتیلکوترین تاثیر گذاشت یا خیر.
روشهای جستوجو
کارآزماییها را در پایگاه ثبت تخصصی کارآزماییهای گروه راههای هوایی در کاکرین (CAGR) شناسایی کردیم، که از طریق انجام جستوجوهای سیستماتیک در بانکهای اطلاعاتی کتابشناختی (bibliographic) شامل پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ PsycINFO؛ AMED و CINAHL؛ و از طریق جستوجوی دستی در مجلات مربوط به بیماریهای تنفسی و چکیده مقالات کنفرانسها، همچنین وبسایت www.clinicaltrials.gov به دست آمدند. این جستوجو در ژانویه 2013 انجام شد.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (randomised controlled trials; RCTs) را برای ورود در نظر گرفتیم که روی کودکان و نوجوانان سنین یک تا 18 سال، مبتلا به آسم، انجام شدند، که علیرغم استفاده از دوز نگهدارنده ثابت ICS، همچنان علامتدار باقی ماندند، و در کسانی که آنتیلکوترینها به ICS اضافه شدند، اگر ادامه مصرف همان دوز، دوز افزایشیافته، یا کاهش تدریجی دوز ICS به مدت حداقل چهار هفته مقایسه شدند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
از روشهای استاندارد مورد نظر سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.
نتایج اصلی
پنج کارآزمایی اطفال (گروه موازی (parallel group) یا متقاطع (cross-over)) با معیارهای ورود مطابقت داشتند. دو کارآزمایی (40%) را با خطر پائین سوگیری (bias) در نظر گرفتیم. چهار کارآزمایی منتشرشده، شامل 559 کودک (≥ شش سال) و نوجوان مبتلا به آسم با شدت خفیف تا متوسط، دادههایی را برای این مرور ارائه کردند. هیچ کارآزماییای کودکان پیشدبستانی را وارد نکرد. همه کارآزماییها از مونتهلوکاست (montelukast) به عنوان عامل آنتیلکوترین استفاده کردند که میان چهار و 16 هفته تجویز شد. سه کارآزمایی، ترکیب آنتیلکوترینها و ICS را در مقایسه با همان دوز از ICS به تنهایی (مرحله 3 در برابر مرحله 2) ارزیابی کردند. در تنها کارآزماییای که شرکتکنندگان را با تشدیدهای حملات نیازمند به کورتیکواستروئیدهای خوراکی طی مدت چهار هفته گزارش کرد، هیچ تفاوتی با اهمیت آماری میان گروهها مشاهده نشد (268 شرکتکننده؛ خطر نسبی (RR): 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.34 تا 1.91). همچنین در این کارآزمایی، هیچ تفاوتی با اهمیت آماری در درصد تغییر در FEV₁ (حجم بازدمی اجباری در 1 ثانیه) مشاهده نشد، تفاوت میانگین (MD)؛ 1.3 (95% CI؛ 0.09- تا 2.69)، اما تفاوت معنیداری در نرخ اوج جریان بازدمی (peak expiratory flow rates; PEFR) صبحگاهی (AM) و عصرگاهی (PM) مشاهده شد: 218 شرکتکننده؛ به ترتیب: MD؛ 9.70 لیتر/دقیقه (95% CI؛ 1.27 تا 18.13) و MD؛ 10.70 (95% CI؛ 2.41 تا 18.99). یک کارآزمایی، ترکیب آنتیلکوترینها و ICS را با دوز بالاتر ICS (مرحله 3 در برابر مرحله 3) مقایسه کرد. در این کارآزمایی، هیچ تفاوت معنیداری میان گروهها به لحاظ تعداد شرکتکنندگان مبتلا به تشدیدهای حملات نیازمند به کورتیکواستروئیدهای خوراکی نجات طی 16 هفته مشاهده نشد (182 شرکتکننده؛ RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.25)، از نظر تشدیدهایی که نیاز به بستری شدن در بیمارستان داشتند نیز تفاوت معنیداری وجود نداشت. هیچ تفاوتی با اهمیت آماری میان گروهها از نظر موارد خروج از مطالعه بهطور کلی یا به دلیل هر یک از پروتکلها دیده نشد. هیچ کارآزماییای تاثیر افزودن آنتیلکوترینها را به عنوان ابزاری برای کاهش تدریجی دوز ICS بررسی نکرد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
کاهش نیاز به کورتیکواستروئیدهای خوراکی نجات یا بستری شدن در بیمارستان با افزودن آنتیلکوترینها به ICS در مقایسه با دوز مشابه یا افزایشیافته ICS در کودکان و نوجوانان مبتلا به آسم با شدت خفیف تا متوسط از اهمیت آماری برخوردار نیست. با وجود اینکه مجوز مصرف داروهای آنتیلکوترین برای کودکان، بیشاز 10 سال است که صادر شده، کمبود کارآزمایی روی کودکان، فقدان داده درباره کودکان پیشدبستانی، و تغییرپذیری در گزارش پیامدهای بالینی مرتبط، امکان دستیابی را به نتیجهگیریهای قطعی بهطور قابل توجهی محدود میکند. در حال حاضر، شواهد محکمی برای حمایت از کارآمدی و بیخطری تجویز آنتیلکوترینها به عنوان درمان کمکی همراه با ICS به عنوان گزینه مرحله 3 در آرسنال درمانی (therapeutic arsenal) برای کودکان دارای نشانههای کنترلنشده آسم با دوز پائین ICS وجود ندارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
