سوءتغذیه حاد متوسط (moderate acute malnutrition; MAM) حدود 10% از کودکان زیر پنج سال را در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط تحت تاثیر قرار میدهد. استراتژیهای غذایی مختلفی برای بهبودی تغذیهای کودکان مبتلا به MAM استفاده شدهاند، مانند مکملهای مغذی با پایه چربی یا غذاهای ترکیبی، که میتوانند با دوز کامل یا با دوز پائین بهعنوان مکمل رژیم غذایی معمول ارائه شوند. بااینحال، هیچ اجماعنظر قطعی در مورد موثرترین راه برای درمان کودکان مبتلا به MAM وجود ندارد.
ما هشت بانک اطلاعاتی الکترونیکی و سه پایگاه ثبت کارآزماییها را جستوجو کردیم (در اکتبر 2012 برای همه موارد به جز Embase که در آگوست 2012 جستوجو شد). ما همچنین فهرست منابع مقالات مرتبط را جستوجو کرده و با سازمانهای مرتبط با تغذیه و محققان در این زمینه تماس گرفتیم.
ما هشت کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده مرتبط را یافتیم که 10,037 کودک زیر پنج سال را وارد کردند. همه موارد به جز یک مطالعه در آفریقا انجام شدند.
خطر سوگیری (risk of bias) در مطالعات بهطور کلی پائین بود، اگرچه میزان خروج بیماران در دو مطالعه بالا بود. شرکتکنندگان از گروه مداخلهای که در آن قرار داشتند، آگاه بودند و این ممکن است بر رفتار آنها تاثیر گذاشته باشد، اما ما بعید میدانستیم که این موضوع بر نتایج تاثیر گذاشته باشد، زیرا پیامدهای اندازهگیریشده عینی بودند. برای چهار مورد از مطالعات، ما نتوانستیم ارزیابی کنیم که نویسندگان مطالعه تمام پیامدهایی را که قصد اندازهگیری آنها را داشتند، گزارش کرده باشند.
وقتی هر نوعی از غذاهای با فرمولاسیون ویژه با مراقبتهای استاندارد (مراقبتهای پزشکی و مشاوره بدون ارائه غذا) مقایسه شدند، کودکانی که با غذا درمان شدند، شانس بیشتری برای بهبودی از سوءتغذیه متوسط (دو مطالعه)، بهبودی بیشتر در وضعیت تغذیه (دو مطالعه) و تعداد کمتری از موارد خروج از مطالعه (یک مطالعه) داشتند. کاهش مرگومیر نشان داده نشد.
وقتی مکملهای مغذی با پایه چربی (غذاهایی با چگالی انرژی بالا و محتوای چربی بالا) در دوز کامل با غذاهای ترکیبی در دوز کامل (مخلوطهای غذایی خشک بدون محتوای چربی بالا) مقایسه شدند، هیچ تفاوتی میان این دو نوع غذا از نظر تعداد موارد مرگومیر (پنج مطالعه)، پیشرفت کودکان به سوءتغذیه حاد شدید (سه مطالعه) و کودکانی که از مطالعه خارج شدند (چهار مطالعه) وجود نداشت. بااینحال، مکملهای مغذی با پایه چربی، تعداد بهبودیافتگان را تا 10% افزایش دادند (پنج مطالعه)، تعداد کودکان بهبودنیافته را کاهش دادند (سه مطالعه) و وضعیت تغذیهای را بین بهبودیافتگان اندکی بهبود بخشیدند. یک مطالعه نشان داد که کودکان بیشتری با مصرف مکملهای مغذی با پایه چربی در مقایسه با غذاهای ترکیبی، دچار استفراغ شدند، اما این موضوع در مطالعات دیگر گزارش نشد. هیچ عارضه جانبی دیگری گزارش نشد.
مطالعات کمی غذاها را در دوز مکمل (یعنی غذاهایی که به مقدار کم، فقط برای تکمیل رژیم غذایی و نه بهعنوان جایگزین کامل آن داده میشوند) ارزیابی کردند و هیچ نتیجهای از این مطالعات حاصل نشد.
وقتی غذاهای خاص با یکدیگر مقایسه شدند، نوعی غذای ترکیبی از ذرت و سویا به نام ++CSB در مقایسه با مکملهای مغذی با پایه چربی، پیامدهای مشابهی را نشان داد، درحالیکه نتایج غذای ترکیبی دیگر (پیشمخلوط CSB) در مقایسه با مکملهای مغذی با پایه چربی نامشخص بودند. در یک مطالعه، ++CSB هیچ مزیت قابل توجهی را نسبت به غذاهای ترکیبی محلی، بهعنوان مثال، Misola، نشان نداد.
هیچ مطالعهای تاثیر بهبودی در کفایت رژیم غذایی محلی را، مانند غذاهای محلی تهیهشده در منزل طبق یک دستور غذای مشخص یا فراوری خانگی غذاهای محلی (خیساندن، جوانه زدن، مالتسازی، تخمیر) به منظور افزایش محتوای مغذی آنها ارزیابی نکرد.
در نتیجه، شواهدی با کیفیت متوسط تا بالا وجود دارد که هم مکملهای مغذی با پایه چربی و هم غذاهای ترکیبی در درمان کودکان مبتلا به سوءتغذیه حاد متوسط موثر هستند. اگرچه مکملهای مغذی با پایه چربی (LNS) در مقایسه با غذاهای ترکیبی منجر به بهبودی بالینی قابل توجهی در تعداد کودکان بهبودیافته شد، LNS نتوانست مرگومیر، خطر موفق نبودن درمان یا پیشرفت به SAM را کاهش دهد. LNS همچنین باعث استفراغ بیشتر شد. غذاهای ترکیبی مانند ++CSB ممکن است به همان اندازه موثر و ارزانتر از LNS باشند. هیچ مطالعهای برای ارزیابی دستورهای غذایی ویژه برای بهبود کفایت رژیم غذایی معمول خانگی وجود ندارد، رویکردی که باید در محیطهایی که غذا در دسترس است ارزیابی شود و آموزش و عادات مغذی، عوامل اصلی تعیینکننده سوءتغذیه هستند. هیچ مطالعهای از آسیا، جایی که سوءتغذیه حاد متوسط شایع است، وجود ندارد.
مطالعه چکیده کامل
سوءتغذیه حاد متوسط (moderate acute malnutrition; MAM) که به آن لاغری متوسط نیز گفته میشود، حدود 10% از کودکان زیر پنج سال را در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط تحت تاثیر قرار میدهد. رویکردهای مختلفی برای مقابله با سوءتغذیه با غذاهای آماده در این کشورها وجود دارند؛ بهعنوان مثال، ارائه مکملهای مغذی با پایه چربی (lipid-based nutrient supplements; LNS) یا غذاهای ترکیبی (blended foods)، چه بهصورت دوز کامل روزانه و چه در دوز پائین بهعنوان مکمل رژیم غذایی معمول. هیچ اجماعنظر قطعی در مورد موثرترین راه برای درمان کودکان مبتلا به سوءتغذیه حاد متوسط وجود ندارد.
اهداف
ارزیابی بیخطری و اثربخشی انواع مختلف غذاهای با فرمولاسیون ویژه برای کودکان مبتلا به سوءتغذیه حاد متوسط در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط، و ارزیابی اینکه غذاهایی که با ترکیبات مغذی خاص، مانند مشخصات فنی سازمان جهانی بهداشت (WHO)، مطابقت دارند یا خیر، بیخطر و موثر هستند یا خیر.
روشهای جستوجو
در اکتبر 2012، ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ LILACS؛ CINAHL؛ BIBLIOMAP؛ POPLINE؛ ZETOC؛ ICTRP؛ mRCT و ClinicalTrials.gov را جستوجو کردیم. در آگوست 2012، ما Embase را بررسی کردیم. ما همچنین فهرست منابع مقالات مرتبط را جستوجو کرده و با سازمانهای مرتبط با تغذیه و محققان در این زمینه تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
ما برنامهریزی کردیم که کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs)، کارآزماییهای بالینی کنترلشده (controlled clinical trials; CCTs)، مطالعات کنترلشده قبل و بعد (controlled before and after studies; CBAs) و سریهای زمانی منقطع (interrupted time series) مرتبط را وارد کنیم که غذاهای با فرمولاسیون ویژه را برای درمان سوءتغذیه حاد متوسط در کودکان بین شش ماه و پنج سال در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط ارزیابی کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور واجد شرایط بودن کارآزمایی و خطر سوگیری (risk of bias) آن را ارزیابی کرده و دادهها را استخراج و آنالیز کردند. پیامدهای دوحالتی (dichotomous outcome) را با استفاده از خطر نسبی (RR) و پیامدهای پیوسته (continuous outcome) را در قالب تفاوت میانگین (MD) با 95% فواصل اطمینان (CI) جمعبندی کردیم. در صورت لزوم، دادهها را در متاآنالیزها با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی (random-effects model) ترکیب کرده و ناهمگونی را ارزیابی کردیم. کیفیت شواهد با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.
نتایج اصلی
هشت کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده، که 10,037 کودک را وارد کردند، معیارهای ورود را داشتند. هفت مورد از این کارآزماییها در آفریقا انجام شدند. بهطور کلی، مطالعات واردشده در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند. ممکن است خطر سوگیری عملکرد (performance bias) وجود داشته باشد زیرا شرکتکنندگان در کارآزمایی از گروه مداخلهای که در آن قرار داشتند آگاه بودند، اما ما این موضوع را محتمل ندانستیم که اندازهگیری پیامد را دچار سوگیری کرده باشد. ما قادر به ارزیابی خطر سوگیری گزارشدهی (reporting bias) در نیمی از کارآزماییها نبودیم و دو کارآزمایی در معرض خطر بالای سوگیری خروج بیماران از مطالعه (attrition bias) قرار داشتند.
هر نوعی از غذاهای با فرمولاسیون ویژه در مقایسه با مراقبت استاندارد - فراهم کردن غذا میزان بهبودی را تا 29% افزایش داد (RR: 1.29؛ 95% CI؛ 1.20 تا 1.38؛ 2152 کودک، دو کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط)، تعداد موارد خروج از درمان را تا 70% کاهش داد (RR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.39؛ 1974 کودک، یک کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط) و نسبت وزن-برای-قد را بهبود بخشید (MD؛ 0.20 z-score؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.37؛ 1546 کودک، دو کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط). کاهش مرگومیر از نظر آماری معنیدار نبود (RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.14 تا 1.36؛ 1974 کودک، یک کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین).
مکملهای مغذی با پایه چربی در مقایسه با هرنوعی از غذاهای ترکیبی (ترکیبی از غذاهای خشک، بدون محتوای بالای چربی)، با دوزهای کامل - هیچ تفاوت معنیداری در مرگومیر (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.62؛ 6367 کودک، پنج کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط)، پیشرفت به سوءتغذیه شدید (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.07؛ 4537 کودک، سه کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بالا)، یا تعداد موارد انصراف از برنامه مغذی (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.62 تا 2.11؛ 5107 کودک، چهار کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط) وجود نداشت. بااینحال، مصرف مکملهای مغذی با پایه چربی تعداد کودکان بهبودیافته را بهطور قابل توجهی افزایش داد (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.16؛ 6367 کودک، پنج کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط) و تعداد کودکان بهبودنیافته را کم کرد (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.69؛ 4537 کودک، سه کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بالا). LNS همچنین وزنگیری، وزن-برای-قد، و اندازه وسط-بالای بازو را بهبود بخشید، اگرچه بهبودی برای این پیامدها نسبتا کم بود ( شواهد با کیفیت متوسط). در یک کارآزمایی، کودکان بیشتری در گروه مکملهای مغذی با پایه چربی در مقایسه با گروه دریافتکننده غذای مخلوط، دچار استفراغ شدند (RR: 1.43؛ 95% CI؛ 1.11 تا 1.85؛ 2712 کودک، یک کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین).
غذاها در دوزهای مکمل - هیچ نتیجهگیری قطعی در مورد مقایسه میان LNS در دوز مکمل و غذاهای ترکیبی در دوز مکمل یا کامل قابل استخراج نیست (شواهد با کیفیت پائین).
مکملهای مغذی با پایه چربی در مقایسه با انواع خاصی از غذاهای ترکیبی - یک غذای مخلوط غنیشده (++CSB) که اخیرا تولید شده است، منجر به پیامدهای مشابه با LNS شد (4758 کودک، سه کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط تا بالا).
انواع مختلف غذاهای ترکیبی - در یک کارآزمایی، ++CSB هیچ مزیت قابل توجهی را نسبت به غذاهای ترکیبی محلی، بهعنوان مثال، Misola، از نظر تعداد بهبودیافتگان، تعداد فوتشدگان یا وزنگیری نشان نداد ( شواهد با کیفیت متوسط تا بالا).
بهبود کفایت رژیم غذایی خانگی - هیچ مطالعهای تاثیر بهبود کفایت رژیم غذایی محلی را، مانند غذاهای محلی تهیهشده در منزل طبق یک دستور غذای مشخص یا فراوری خانگی غذاهای محلی (خیساندن، جوانه زدن، مالتسازی، تخمیر)، به منظور افزایش محتوای مغذی آنها ارزیابی نکرد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
در نتیجه، شواهدی با کیفیت متوسط تا بالا وجود دارد که هم مکملهای مغذی با پایه چربی و هم غذاهای ترکیبی در درمان کودکان مبتلا به MAM موثر هستند. اگرچه مکملهای مغذی با پایه چربی (LNS) در مقایسه با غذاهای ترکیبی منجر به بهبودی بالینی قابل توجهی در تعداد کودکان بهبودیافته شد، LNS نتوانست مرگومیر، خطر موفق نبودن درمان یا پیشرفت به SAM را کاهش دهد. LNS همچنین باعث استفراغ بیشتر شد. غذاهای ترکیبی مانند ++CSB ممکن است به همان اندازه موثر و ارزانتر از LNS باشند. بیشتر تحقیقات تاکنون بر غذاهای صنعتی و بر پیامدهای کوتاهمدت MAM متمرکز بودهاند. هیچ مطالعهای وجود ندارد که مداخلات را برای بهبود کیفیت رژیم غذایی خانگی ارزیابی کرده باشد، رویکردی که باید در محیطهایی که غذا در دسترس است ارزیابی شود، و آموزش و عادات مغذی عوامل اصلی تعیینکننده سوءتغذیه هستند. هیچ مطالعهای از آسیا، جایی که سوءتغذیه حاد متوسط شایع است، وجود ندارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
