کودکان مبتلا به سرطان نسبت به کودکان بدون سرطان، بیشتر در معرض خطر ترومبوز هستند. این امر ناشی از خود بیماری، درمان سرطان و همچنین وجود کاتتر ورید مرکزی است. در این مرور، این موضوع را بررسی کردیم که درمانهای سیستمیک میتوانند از بروز ترومبوز پیشگیری کنند یا خیر. شش مطالعه را شناسایی کردیم؛ دو مطالعه هپارین با وزن مولکولی پائین، یک مطالعه مکمل آنتیترومبین (antithrombin) و یک مطالعه کرایوپرسیپیتات (cryoprecipitate) و/یا مکمل پلاسمای تازه منجمد (fresh frozen plasma) را بررسی کردند؛ یک مطالعه مکمل آنتیترومبین را با هپارین با وزن مولکولی پائین و مکمل آنتیترومبین مقایسه کرد و مطالعه دیگر، وارفارین (warfarin) را بررسی کرد. افزودن هپارین با وزن مولکولی پائین به مکمل آنتیترومبین منجر به کاهش تعداد ترومبوزهای علامتدار شد. این یافته از اهمیت آماری برخوردار بود. ما نتوانستیم تاثیری را از درمانهای پیشگیرانه سیستمیک در مقایسه با عدم درمان تشخیص دهیم، و هیچ تفاوتی در تعداد شرکتکنندگانی که دچار خونریزی شدید یا خونریزی خفیف شدند، مشاهده نشد. بااینحال، تعداد کل شرکتکنندگان بسیار کم بود؛ انجام مطالعه مشابهی با جمعیت بزرگتری از شرکتکنندگان ممکن است نتایج متفاوتی را به دست آورد.
مطالعه چکیده کامل
رویدادهای ترومبوآمبولی وریدی (venous thrombo-embolic events; VTEs) در 2.2% تا 14% از کودکان بیمار مبتلا به سرطان رخ میدهد و سبب موربیدیتی و مورتالیتی قابل توجهی میشود. خود بیماری بدخیم، درمان سرطان و وجود کاتترهای ورید مرکزی (central venous catheters; CVCs) خطر بروز VTE را افزایش میدهند.
اهداف
هدف اصلی این مرور، بررسی تاثیرات درمانهای سیستمیک پیشگیرانه در کودکان بیمار مبتلا به سرطان دارای CVCهای تونلشده (tunnelled) بر VTE علامتدار (یا بدون علامت) بود. اهداف ثانویه این مرور عبارت بودند از بررسی عوارض جانبی درمانهای سیستمیک برای پیشگیری از بروز VTE علامتدار (یا بدون علامت) در کودکان بیمار مبتلا به سرطان و دارای CVCهای تونلشده؛ و بررسی تاثیرات درمانهای سیستمیک در پیشگیری از بروز VTE علامتدار (یا بدون علامت) همراه با عفونت مرتبط با CVC در کودکان بیمار مبتلا به سرطان دارای CVCهای تونلشده.
روشهای جستوجو
پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL) ( کتابخانه کاکرین ، شماره 8؛ سال 2012)؛ MEDLINE (1966 تا آگوست 2012) و EMBASE (1966 تا آگوست 2012) را جستوجو کردیم. علاوهبر این، فهرست منابع را از مقالات مرتبط و خلاصهمقالات کنفرانسهای انجمن بینالمللی انکولوژی کودکان (SIOP) (از 2006 تا 2011)، انجمن انکولوژی بالینی آمریکا (ASCO) (از 2006 تا 2011)، انجمن هماتولوژی آمریکا (ASH) (از 2006 تا 2011) و انجمن بینالمللی ترومبوز و هماتولوژی (ISTH) (از 2006 تا 2011) را جستوجو کردیم. پایگاه ثبت International Standard Randomised Controlled Trial Number (ISRCTN) و پایگاه ثبت موسسه ملی سلامت (National Institute of Health; NIH) را برای یافتن کارآزماییهای در حال انجام ( www.controlled-trials.com ) (آگوست 2012) بررسی کردیم، و در صورت نیاز به اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعات واجد شرایط تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزماییهای بالینی کنترلشده (controlled clinical trials; CCTs) که اثربخشی درمانهای سیستمیک را در پیشگیری از بروز حوادث ترومبوآمبولی وریدی (VTEs) در کودکان بیمار مبتلا به سرطان و دارای CVCهای تونلشده با مداخله کنترل یا عدم استفاده از درمان سیستمیک مقایسه کردند. برای توصیف عوارض جانبی، مطالعات کوهورت (cohort) واجد شرایط ورود به این مرور بودند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کرده، و دادهها را استخراج کردند، و به ارزیابی خطر سوگیری (bias) در مطالعات واردشده پرداختند. آنالیزها براساس دستورالعملهای بالینی کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات (Cochrane Handbook for Systematic Review of Interventions) انجام شدند.
نتایج اصلی
سه RCT و سه CCT (شامل 1291 کودک)، پیشگیری از بروز VTE را بررسی کردند (هپارین با وزن مولکولی پائین (low molecular weight heparin; LMWH): n = 134، مکمل آنتیترومبین (antithrombin; AT): n = 37، وارفارین (warfarin) با دوز پائین: n = 31، کرایوپرسیپیتات (cryoprecipitate) و/یا مکمل پلاسمای تازه منجمد (fresh frozen plasma; FFP): n = 240، مکمل AT و LMWH؛ n = 41). AT، کرایوپرسیپیتات و FFP، فقط در موارد کمبود AT یا فیبرینوژن (fibrinogen) تجویز شدند. از شش RCT/CCT واردشده، پنج مورد پیشگیری از بروز VTE را با عدم انجام مداخله (n = 737)، و یک CCT، مکمل AT و LMWH را با مکمل AT؛ (n = 71) مقایسه کردند. همه مطالعات دارای محدودیتهای روششناسی (methodology) بوده و ناهمگونی (heterogeneity) بالینی میان مطالعات مشاهده شد.
ما هیچ تاثیر معنیداری را از درمانهای سیستمیک در مقایسه با عدم انجام مداخله در پیشگیری از بروز VTE علامتدار (یا بدون علامت) نیافتیم، همچنین هیچ تفاوتی را میان گروه آزمایش و گروه کنترل در عوارض جانبی (مانند خونریزی شدید و/یا خونریزی خفیف؛ هیچیک از مطالعات وقوع ترومبوسیتوپنی (thrombocytopenia)، ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین (heparin-induced thrombocytopenia; HIT)، ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین همراه با ترومبوز (heparin-induced thrombocytopenia with thrombosis; HITT)، مرگومیر ناشی از VTE، خارج کردن CVC به دلیل VTE، عفونت مرتبط با CVC، و سندرم پساز ترومبوز (post-thrombotic syndrome; PTS) را گزارش نکردند) مشاهده نکردیم. دو مطالعه با گروههای شرکتکننده و مداخلات مشابه برای انجام متاآنالیز، وارد شدند (182 = n). تعداد 1/68 کودک (1.5%) در گروه آزمایش، و 4/114 کودک (3.5%) در گروه کنترل، مبتلا به VTE علامتدار تشخیص داده شدند (بهترین سناریوی مورد (best case scenario): خطر نسبی (RR): 0.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.09 تا 4.78). این مطالعات همچنین بروز VTE بدون نشانه مرتبط با CVC را ارزیابی کردند: تعداد 22/68 کودک (32.4%) در گروه آزمایش، و 35/114 کودک (30.7%) در گروه کنترل، مبتلا به VTE بدون نشانه تشخیص داده شدند (بهترین سناریوی مورد: RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.40 تا 2.55). ناهمگونی برای این آنالیز قابل توجه بود: I 2 = 73%.
افزودن LMWH به مکمل AT منجر به کاهش قابل توجهی در بروز VTE علامتدار (آزمون دقیق فیشر (Fisher's exact test)، P دوطرفه = 0.028) بدون عوارض خونریزیدهنده شد؛ VTE بدون نشانه، ترومبوسیتوپنی، HIT؛ HITT، مرگومیر ناشی از VTE، خارج کردن CVC به دلیل VTE، عفونت مرتبط با CVC و PTS ارزیابی نشدند.
چهار مطالعه کوهورت برای ارزیابی عوارض جانبی وارد این مرور شدند. سه مطالعه، اطلاعاتی را در مورد اپیزودهای خونریزی ارائه کردند: یکی از شرکتکنندگان دچار سکته مغزی ایسکمیک-هموراژیک (ischaemo-haemorrhagic) شد. یک مطالعه، اطلاعاتی را در مورد دیگر عوارض جانبی ارائه داد: هیچ موردی رخ نداد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
هیچ تاثیر معنیداری از درمانهای سیستمیک در مقایسه با عدم انجام مداخله در پیشگیری از بروز VTE علامتدار (یا بدون علامت) در کودکان بیمار مبتلا به سرطان و دارای CVC نیافتیم. بااینحال، این میتواند ناشی از کم بودن تعداد شرکتکنندگان واردشده در این مطالعات باشد که منجر به قدرت آماری پائین شد. در یک CCT که یک درمان سیستمیک را با درمان سیستمیک دیگری مقایسه کرد، با افزودن LMWH به مکمل AT، کاهش قابل توجهی را در VTE علامتدار مشاهده کردیم.
همه مطالعات شیوع اپیزودهای خونریزی شدید و/یا خونریزی خفیف را بررسی کرده و هیچیک تفاوت معنیداری را میان گروههای مطالعه پیدا نکردند. هیچیک از مطالعات وقوع ترومبوسیتوپنی، HIT؛ HITT، مرگومیر ناشی از VTE، خارج کردن CVC به دلیل VTE، عفونت مرتبط با CVC یا PTS را میان شرکتکنندگان گزارش نکردند.
براساس شواهد موجود، در حال حاضر نمیتوانیم توصیهای برای عملکرد بالینی داشته باشیم. برای بررسی بیشتر تاثیرات درمانهای سیستمیک در پیشگیری از VTE، انجام RCTهای بینالمللی بیشتر و با طراحی بهتر مورد نیاز است. مطالعات آتی باید هدفگذاری برای قدرت آماری کافی با حجم نمونههای قابل دستیابی داشته باشند. بروز VTE علامتدار نسبتا پائین است؛ بنابراین، ممکن است لازم باشد شرکتکنندگانی با عوامل خطر ترومبوز انتخاب شوند یا به جای آن، VTE بدون نشانه مورد بررسی قرار گیرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
