این خلاصه از مرور کاکرین آنچه را که از پژوهشها در مورد تاثیر نورومدولاتورها (neuromodulator) بر درد بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید میدانیم، ارائه میکند.
این مرور نشان میدهد که در افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید
- نفوپام (nefopam)، کپسایسین موضعی (topical capsaicin) و کانابیس دهانی-مخاطی (oromucosal cannabis) ممکن است سطح درد را بهبود بخشند
- کانابیس دهانی-مخاطی ممکن است خواب را کمی بهبود بخشد
- هیچ کارآزماییای یافت نشد که ارزیابی کند نورومدولاتورها بر وضعیت عملکردی، کیفیت زندگی، ترک درمان بهدلیل نداشتن اثربخشی کافی بر تسکین درد یا افسردگی تاثیر میگذارند یا خیر
ما همچنین اطلاعات دقیقی در مورد عوارض جانبی جدی و مشکلات ناشی از آن نداریم. عوارض جانبی احتمالی نفوپام که در کارآزماییها مشاهده شدند، شامل حالت تهوع، خشکی دهان، تعریق و احساس خستگی است. بااینحال، عوارض نادری نیز گزارش شدند که شامل تشنج و آریتمی قلبی میشود.
عوارض جانبی رایج درمان موضعی با کپسایسین شامل سوزش و التهاب موضعی پوست است. واکنشهای آلرژیک جدیتر نادر هستند اما گزارش شدهاند.
عوارض جانبی احتمالی کانابیس دهانی-مخاطی که در این مرور مشاهده شدند، سرگیجه، خستگی و از دست دادن تعادل بودند. خوانندگان باید توجه داشته باشند که، اگرچه در مرور ما مشاهده نشد، عوارض نادرتری از جمله روانپریشی و افکار خودکشی نیز گزارش شدهاند.
آرتریت روماتوئید چیست و نورومدولاتورها کدامند؟
هنگامی که شما مبتلا به آرتریت روماتوئید هستید، سیستم ایمنی بدن شما، که بهطور طبیعی با عفونتها مبارزه میکند، به پوشش مفاصل حمله میکند. این وضعیت باعث میشود مفاصل شما متورم، سفت و دردناک شوند. مفاصل کوچک دست و پا، معمولا اولین مناطقی هستند که درگیر میشوند. در حال حاضر، هیچ درمان قطعی برای آرتریت روماتوئید وجود ندارد، بنابراین هدف از درمان، تسکین درد و سفتی عضلات، و بهبود توانایی حرکتی شما است.
نورومدولاتورها بهطور کلی به عنوان موادی تعریف میشوند که نحوه ارتباط اعصاب با یکدیگر، و در نتیجه، سطح فعالیت کلی مغز را تغییر میدهند. تصور میشود که این داروها با تاثیر بر این سیگنالهای عصبی، میتوانند میزان درد احساسشده توسط فرد را کاهش دهند. تعدیلکنندههای عصبی که گاهی در مدیریت درد استفاده میشوند شامل داروهای ضدتشنج (داروهایی که برای پیشگیری از تشنج استفاده میشوند)؛ کتامین خوراکی، عضلانی یا داخل وریدی؛ نفوپام خوراکی یا داخل وریدی؛ کپسایسین موضعی، داروهای حاوی کانابیس (خوراکی، دهانی-مخاطی یا استنشاقی)؛ و اخیرا، سم بوتولینوم داخل مفصلی، هستند.
بهترین تخمین از آنچه برای افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید که نورومدولاتورها را مصرف میکنند، رخ میدهد
نفوپام خوراکی
درد (نمرات بالاتر بهمعنای درد بدتر یا شدیدتر)
- افرادی که نفوپام مصرف کردند، پساز 2 هفته درمان، درد خود را در یک مقیاس 0 تا 100، 21 امتیاز کمتر ارزیابی کردند (21% بهبودی مطلق)
- افرادی که نفوپام مصرف کردند، پساز 2 هفته، میزان درد خود را 18 در یک مقیاس 0 تا 100 ارزیابی کردند
- افرادی که دارونما (placebo) مصرف کردند، درد خود را در یک مقیاس 0 تا 100، 39 ارزیابی کردند
عوارض جانبی کلی
- 27 نفر بیشتر از هر 100 نفر، پساز 4 هفته درمان با نفوپام دچار عارضه جانبی شدند (تفاوت مطلق 27%). این موارد عمدتا شامل حالت تهوع (56%)، تعریق (44%)، بیخوابی (11%)، خارش (11%) و کسالت (11%) بودند. آنها پساز قطع درمان کاملا از بین رفتند
- 35 نفر از هر 100 نفری که نفوپام مصرف کردند، دچار عارضه جانبی شدند
- 8 نفر از هر 100 بیماری که دارونما مصرف کردند، دچار عارضه جانبی شدند
کپسایسین موضعی
درد (نمرات بالاتر بهمعنای درد بدتر یا شدیدتر)
- افرادی که کپسایسین مصرف کردند، پساز 2 هفته درمان، درد خود را در یک مقیاس 0 تا 100، 34 امتیاز کمتر ارزیابی کردند (34% بهبودی مطلق)
- افرادی که کپسایسین مصرف کردند، پساز 2 هفته، درد خود را در یک مقیاس 0 تا 100، 14 ارزیابی کردند
- افرادی که دارونما مصرف کردند، درد خود را در یک مقیاس 0 تا 100، 48 ارزیابی کردند
عوارض جانبی
هیچ دادهای در دست نیست
کانابیس دهانی-مخاطی
درد (نمرات بالاتر بهمعنای درد بدتر یا شدیدتر)
- افرادی که کانابیس دهانی-مخاطی مصرف کردند، پساز 5 هفته درمان، درد خود را 0.7 امتیاز کمتر در یک مقیاس 0 تا 5 ارزیابی کردند
- افرادی که کانابیس دهانی-مخاطی مصرف کردند، پساز 5 هفته، درد خود را در یک مقیاس 0 تا 5، 2.6 ارزیابی کردند
- افرادی که دارونما مصرف کردند، درد خود را در یک مقیاس 0 تا 5، 3.3 ارزیابی کردند
کیفیت خواب
- افرادی که کانابیس دهانی-مخاطی دریافت کردند، پساز 5 هفته درمان، کیفیت خواب خود را در یک مقیاس 0 تا 10، 1.2 امتیاز بهتر ارزیابی کردند (12% بهبودی مطلق)
- افرادی که کانابیس دهانی-مخاطی دریافت کردند، پساز 5 هفته، کیفیت خواب خود را در یک مقیاس 0 تا 10، 4.6 ارزیابی کردند
- افرادی که دارونما دریافت کردند، کیفیت خواب خود را در یک مقیاس 0 تا 10، 3.4 ارزیابی کردند
عوارض جانبی کلی
- 27 نفر بیشتر از هر 100 نفر، پساز 4 هفته درمان با کانابیس دهانی-مخاطی، دچار عارضه جانبی شدند (تفاوت مطلق 27%). شایعترین موارد سرگیجه (26%)، سبکی سر (10%)، خشکی دهان (13%)، حالت تهوع (6%) و زمین خوردن (6%) بودند؛ این علائم پساز قطع درمان کاملا برطرف شدند
- 35 نفر از هر 100 نفری که کانابیس دهانی-مخاطی مصرف کردند، دچار عارضه جانبی شدند
- 8 نفر از هر 100 بیماری که دارونما مصرف کردند، دچار عارضه جانبی شدند
ما تمام منابع علمی منتشرشده را بررسی کرده و چهار کارآزمایی دارویی را شناسایی کردیم که نورومدولاتورهای مختلف را ارزیابی کردند. دو مطالعه کوچک با مجموع 52 بیمار، داروی نفوپام (که فقط در برخی از نقاط جهان موجود است) را بررسی کردند. یک کارآزمایی، کرم کپسایسین (31 شرکتکننده) و دیگری، یک اسپری دهانی حاوی کانابیس (58 شرکتکننده) را ارزیابی کردند. توجه: استفاده از کانابیس دارویی غیرقانونی است و بنابراین در اکثر کشورها در دسترس قرار ندارد.
وقتی بیماران نفوپام مصرف کردند، در مقایسه با بیمارانی که دارونما (ماده غیرفعالی که هیچ ارزش درمانی ندارد) دریافت کردند، بهبودی بیشتری را در سطح درد، بهطور متوسط 21 امتیاز در مقیاس 100 امتیازی، نشان دادند. بااینحال، بیماران مصرفکننده نفوپام نیز دچار عوارض جانبی شدند، که عمدتا شامل حالت تهوع و تعریق بود. بسیاری از بیماران بهدلیل شدت نشانهها، مصرف دارو را متوقف کردند. این مطالعات در دهه 1980 انجام شدند، زمانیکه درمان RA با آنچه اکنون وجود دارد، بسیار متفاوت بود. تا زمانیکه مطالعات بزرگتری برای ارزیابی بهتر نفوپام انجام شوند، با وجود بسیاری از داروهای مسکن موثر دیگر در بازار، به نظر میرسد خطرات ناشی از آن بر مزایای آن غلبه دارد و استفاده معمول از آن را رد میکند.
در یک مطالعه کوچک که کرم کپسایسین (0.025%) را در بیماران مبتلا به درد مداوم زانو آزمایش کرد، بیماران نیز با کرم کپسایسین نسبت به افرادی که کرم دارونما را دریافت کردند، تسکین درد بهتری را داشتند. بهطور متوسط، بیمارانی که درمان فعال دریافت کردند، 34 امتیاز بیشتر (از 100 امتیاز) نسبت به گروه کنترل بهبود یافتند. شایعترین عارضه جانبی، احساس سوزش موضعی در محل استفاده از کرم بود. این عارضه معمولا خفیف بود اما در تعداد کمی از بیماران، در حد متوسط تا شدید بود. حدود 50% از بیمارانی که از کرم کپسایسین روی پوست خود استفاده میکنند، دچار این سوزش موضعی میشوند، اما فقط 2 مورد از هر 100 نفر بهدلیل این موضوع، درمان را متوقف میکنند.
یک مطالعه کوچک روی اسپری دهانی ستیواکس (Setivax) حاوی کانابیس نیز نشان داد که میزان درد در بیماران، تا حد کمی، کاهش یافت. درد در مقیاس 0 تا 5 امتیازی اندازهگیری شد و در بیمارانی که Setivax دریافت کردند، بهبودی 0.74 نمرهای مشاهده شد. تقریبا از هر سه بیماری که این دارو را مصرف کردند، یک نفر دچار عارضه جانبی شد که معمولا سرگیجه (26%)، خشکی دهان (13%) یا سرگیجه خفیف (10%) بود. اگرچه این فقط یک مطالعه است، با در نظر گرفتن این عوارض جانبی و حداقل فایده آن بر میزان درد، تا زمانی که کارآزماییهای بیشتری انجام نشوند، نمیتوانیم استفاده از این دارو را توصیه کنیم.
مطالعه چکیده کامل
مدیریت درد در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید (rheumatoid arthritis; RA) از اهمیت بسیار بالایی برخوردار است. علیرغم کمبود دادههای تحقیقاتی، نورومدولاتورها (neuromodulator) بهعنوان درمان کمکی در مدیریت بالینی بیماران مبتلا به درد مزمن عضلانیاسکلتی، بسیار مورد پذیرش بالینی قرار گرفتهاند.
اهداف
هدف از این مرور، تعیین اثربخشی و بیخطر بودن استفاده از نورومدولاتورها در مدیریت درد در بیماران مبتلا به RA بود. نورومدولاتورهای مورد بررسی در این مرور شامل داروهای ضدتشنج (گاباپنتین، پرگابالین، فنیتوئین، سدیم والپروات، لاموتریژین، کاربامازپین، لوتیراستام، اکسکاربازپین، تیاگابین و توپیرامات)، کتامین، بوپروپیون، متیلفنیدات، نفوپام، کپسایسین و کانابینوئیدها بودند.
روشهای جستوجو
ما یک جستوجوی کامپیوتری را در پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL) ( کتابخانه کاکرین، 2010، سهماهه چهارم)؛ MEDLINE (1950 تا هفته 1 نوامبر 2010)؛ EMBASE (هفته 44، سال 2010)؛ و PsycINFO (1806 تا هفته 2 نوامبر 2010) انجام دادیم. چکیده مقالات کالج روماتولوژی آمریکا (American College of Rheumatology; ACR) و اتحادیه اروپایی علیه روماتیسم (European League Against Rheumatism; EULAR) را نیز در سالهای 2008 و 2009 جستوجو کرده و فهرست منابع مقالات مرتبط را بهصورت دستی جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای را وارد کردیم که هر نوع نورومدولاتور را با درمان دیگر (فعال یا دارونما (placebo)، از جمله درمانهای غیردارویی) در بیماران بزرگسال مبتلا به RA که حداقل یک معیار پیامد بالینی مرتبط داشتند، مقایسه کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده کورسازیشده (blinded) مرور بهطور مستقل از هم دادهها را استخراج کرده و خطر سوگیری (risk of bias) را در کارآزماییها ارزیابی کردند. از متاآنالیزها برای بررسی اثربخشی یک نورومدولاتور بر درد، افسردگی و عملکرد و همچنین بیخطر بودن آنها استفاده شد.
نتایج اصلی
چهار کارآزمایی با خطر سوگیری بالا در این مرور وارد شدند. دو کارآزمایی، نفوپام (nefopam) خوراکی (52 شرکتکننده) و یک کارآزمایی، کپسایسین (capsaicin) موضعی (31 شرکتکننده) و کانابیس دهانی-مخاطی (oromucosal cannabis) (58 شرکتکننده) را ارزیابی کردند.
آنالیزهای تجمیعشده، کاهش معنیداری را در سطوح درد به نفع نفوپام نسبت به دارونما (تفاوت میانگین وزندهیشده (WMD): 21.16-؛ 95% CI؛ 35.61- تا 6.71-؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (numbers needed to treat; NNT): 2؛ 95% CI؛ 1.4 تا 9.5) پساز دو هفته نشان دادند. دادههای کافی برای ارزیابی انصراف از درمان بهدلیل عوارض جانبی وجود نداشت. نفوپام با عوارض جانبی بسیار بیشتری همراه بود (RR: 4.11؛ 95% CI؛ 1.58 تا 10.69؛ NNTH: 9؛ 95% CI؛ 2 تا 367)، که عمدتا حالت تهوع و تعریق بودند.
در یک کارآزمایی با جمعیت مختلط، آنالیز کیفی بیماران مبتلا به RA نشان داد که میزان کاهش درد در گروه کپسایسین موضعی نسبت به دارونما در یک و دو هفته بسیار بیشتر بود (به ترتیب؛ MD: -23.80؛ 95% CI؛ 44.81- تا 2.79-؛ NNT: 3؛ 95% CI؛ 2 تا 47؛ MD: -34.40؛ 95% CI؛ 54.66- تا 14.14-؛ NNT: 2؛ 95% CI؛ 1.4 تا 6). هیچ داده جداگانهای در زمینه بیخطر بودن مداخله برای بیماران مبتلا به RA در دسترس نبود، بااینحال، 44% از بیماران دچار سوزش در محل استفاده شدند و 2% به همین دلیل از ادامه درمان انصراف دادند.
یک کارآزمایی کوچک و با کیفیت پائین، کانابیس دهانی-مخاطی را در مقایسه با دارونما ارزیابی کرد، و پساز پنج هفته، تفاوت کوچک و معنیداری را به نفع کانابیس در نمره رتبهبندی کلامی «درد در حال حاضر» (MD: -0.72؛ 95% CI؛ 1.31- تا 0.13-) یافت. بیمارانی که کانابیس دریافت کردند، بسیار بیشتر احتمال داشت که دچار عوارض جانبی شوند (خطر نسبی (RR): 1.82؛ 95% CI؛ 1.10 تا 3.00؛ NNTH: 3؛ 95% CI؛ 3 تا 13). شایعترین موارد عبارت بودند از سرگیجه (26%)، خشکی دهان (13%) و سبکی سر (10%).
نتیجهگیریهای نویسندگان
در حال حاضر، شواهد ضعیفی وجود دارد که نفوپام خوراکی، کپسایسین موضعی و کانابیس دهانی-مخاطی همگی در کاهش درد در بیماران مبتلا به RA نسبت به دارونما برتری دارند. بااینحال، هر عامل با یک پروفایل عوارض جانبی قابل توجهی مرتبط است. با توجه به مشکلات کورسازی (blinding)، تعداد کم شرکتکنندگان ارزیابیشده و فقدان دادههای مربوط به عوارض جانبی، میزان اطمینان به تخمینها بالا نیست. بااینحال، در برخی از بیماران، حتی میزان کمی تسکین درد ممکن است ارزشمند تلقی شود. تا زمانی که تحقیقات بیشتری در دسترس نباشند، با توجه به ماهیت نسبتا خفیف عوارض جانبی کپسایسین، این عامل میتواند به عنوان یک درمان کمکی برای بیمارانی که درد موضعی مداوم داشته و پاسخ کافی به دیگر درمانها نمیدهند یا آنها را تحمل نمیکنند، در نظر گرفته شود. بااینحال، نفوپام خوراکی و کانابیس دهانی-مخاطی عوارض جانبی قابل توجهی دارند و به نظر میرسد مضرات بالقوه آنها از هرگونه مزیت متوسط حاصلشده بیشتر باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
