این خلاصه از یک مرور کاکرین، آنچه را که ما از تحقیقات در مورد تاثیر ترکیبی از دو داروی تسکیندهنده درد برای کنترل درد در آرتریت التهابی (inflammatory arthritis; IA) میدانیم، ارائه میدهد.
ما مطمئن نیستیم که دو داروی تسکیندهنده درد مانند پاراستامول (که استامینوفن نیز نامیده میشود) (مثلا ®Panadol و ®Tylenol) به همراه داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs)، یا پاراستامول به همراه آسپرین در مقایسه با یک دارو، درد را بهبود میبخشند یا خیر، زیرا فقط مطالعات تکی با شواهدی با کیفیت پائین در دسترس بودند. به همین دلیل، ما اطلاعات دقیقی در مورد عوارض جانبی و مشکلات آن نداریم.
IA چیست، و چه داروهایی برای درمان درد استفاده میشوند؟
IA گروهی از بیماریها است که شامل آرتریت روماتوئید (rheumatoid arthritis; RA)، اسپوندیلیت انکیلوزان (ankylosing spondylitis; AS)، آرتریت پسوریاتیک (psoriatic arthritis; PsA) و اسپوندیلوآرتریتهای (spondyloarthritis; SpA) دیگر میشود. وقتی به IA مبتلا میشوید، سیستم ایمنی بدن شما که معمولا با عفونت مبارزه میکند، به مفاصل شما حمله میکند. این وضعیت باعث میشود مفاصل شما متورم، سفت و دردناک شوند. در RA، معمول ابتدا مفاصل کوچک دستها و پاها تحت تاثیر قرار میگیرند. در مقابل، در AS، مفاصل ستون فقرات بیشترین آسیب را میبینند. PsA با التهاب پوست، پسوریازیس و مفاصل مشخص میشود، و بسته به نوع بیماری، میتواند مفاصل کوچک دستها و پاها یا بیشتر ستون فقرات را تحت تاثیر قرار دهد. در حال حاضر هیچ درمانی برای IA وجود ندارد، بنابراین هدف از درمان، تسکین درد و سفتی، و بهبود توانایی حرکتی شما است. داروهای ضدروماتیسمی تعدیلکننده بیماری (DMARDs) (مانند متوتروکسات (methotrexate)، سولفاسالازین (sulphasalazine)، هیدروکسیکلروکین (hydroxychloroquine) و لفلونوماید (leflunomide)) در اسرع وقت برای بیماران شروع میشود تا التهاب کنترل شده و از پیشرفت بیماری پیشگیری شود. بسیاری از افراد علیرغم درمان مطلوب بیماری، همچنان درد داشته و برای کنترل درد به داروهای خاص نیاز دارند.
چندین دارو میتوانند برای درمان درد در IA استفاده شوند. پاراستامول/استامینوفن برای تسکین درد استفاده میشود اما بر تورم تاثیری ندارد؛ NSAIDها مانند ایبوپروفن، دیکلوفناک و COX-2 (مثل سلکوکسیب (celecoxib)) برای کاهش درد و تورم استفاده میشوند؛ و اوپیوئیدها، مانند تایلنول حاوی کدئین، هیدرومورفون (Dilaudid)، اکسیکدون (Percocet و Percodan)، مورفین و ترامادول، مواد مسکّن قوی هستند. داروهای دیگر تا حدودی خاصیت تسکین درد دارند و بنابراین میتوانند برای کنترل درد استفاده شوند. این مورد در زمینه داروهای موسوم به تعدیلکنندههای عصبی (neuromodulators)، مانند داروهای ضدافسردگی (به عنوان مثال فلوکستین، پاروکستین، آمیتریپتیلین)، داروهای ضدتشنج (مانند گاباپنتین، پرهگابالین) یا شلکنندههای عضلانی (مثل دیازپام) صدق میکند. مشخص نیست که ترکیب دو مورد از این داروها بهترین درمان را ارائه میدهد یا خیر و کدام داروها عوارض جانبی بیشتری را ایجاد میکنند. برای مثال، مشخص است که دوزهای بالای پاراستامول/استامینوفن ممکن است باعث بروز مشکلات معده مانند زخم معده شده، و NSAIDها ممکن است باعث ایجاد مشکلات معده، کلیه یا قلب شوند.
بهترین تخمین از آنچه برای افراد مبتلا به IA که درمان ترکیبی را برای درد دریافت میکنند، رخ میدهد
شواهد کافی برای اثبات ارزش درمان ترکیبی نسبت به تکدرمانی برای افراد مبتلا به IA وجود ندارد. ما 23 مطالعه را در این مرور وارد کردیم که همگی در معرض خطر بالای سوگیری (bias) (یعنی احتمال بالای ارائه نتایج نامعتبر) بودند. بیست و دو مورد از این کارآزماییها در بیماران مبتلا به RA و یک مورد در جمعیت مختلط (RA و استئوآرتریت) انجام شدند. هیچ مطالعهای در بیماران مبتلا به AS؛ PsA یا SpA انجام نشد. مطالعات واردشده قدیمی بودند (همگی بهجز یک مورد پیشاز سال 1990 منتشر شدند) و بیماران، بهطور کلی، برخلاف رویه استاندارد فعلی، داروهای ضدروماتیسمی اصلاحکننده بیماری مطلوب را مصرف نمیکردند. بنابراین، نتیجهگیری در مورد ارزش درمان ترکیبی درد نسبت به تکدرمانی برای افراد مبتلا به IA امکانپذیر نیست. نکته مهم آن است که، هیچ مطالعهای به بررسی ارزش درمان ترکیبی برای بیماران مبتلا به IA که علیرغم سرکوب مطلوب بیماری، درد مداوم دارند، نپرداخته است. برای پرداختن به این سوال، انجام مطالعات با طراحی خوب مورد نیاز است.
مطالعه چکیده کامل
علیرغم درمان مطلوب با داروهای ضدروماتیسمی تعدیلکننده بیماری، بسیاری از افراد مبتلا به آرتریت التهابی (inflammatory arthritis; IA) همچنان درد مداومی دارند که ممکن است نیاز به درمان کمکی داشته باشند.
اهداف
ارزیابی مزایا و بیخطری (safety) درمان ترکیبی درد برای افراد مبتلا به IA (آرتریت روماتوئید (rheumatoid arthritis; RA)، اسپوندیلیت انکیلوزان (ankylosing spondylitis; AS)، آرتریت پسوریاتیک (psoriatic arthritis; PsA) و اسپوندیلوآرتریتهای (spondyloarthritis; SpA) دیگر). ما برنامهریزی کردیم که تفاوتهای تاثیرات مداخله را میان بیماران تحت درمان با داروهای ضدروماتیسمی تعدیلکننده بیماری (disease-modifying antirheumatic drug; DMARD) و بیماران بدون درمان زمینهای در آنالیزهای زیرگروه ارزیابی کنیم.
روشهای جستوجو
ما پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL) ( کتابخانه کاکرین )، MEDLINE و EMBASE را جستوجو کردیم. از هیچ محدودیت تاریخی یا زبانی در جستوجو استفاده نکردیم. ما همچنین مجموعه مقالات کنفرانسهای کالج روماتولوژی آمریکا و اتحادیه اروپایی علیه روماتیسم (10-2008) را بهصورت دستی جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای بالینی تصادفیسازی و کنترلشده (RCTs و CCTs) که درمان ترکیبی (حداقل دو دارو از کلاسهای دارویی زیر: مسکّنها، داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs)، اوپیوئیدها، داروهای شبه-اوپیوئیدی و نورومدولاتورها (neuromodulators) (داروهای ضدافسردگی، ضدتشنج و شلکنندههای عضلانی)) را در مقایسه با تکدرمانی (monotherapy)، برای بزرگسالان مبتلا به IA (RA؛ AS؛ PsA و دیگر موارد SpA) ارزیابی کردند. ما بهطور خاص مطالعاتی را که درد را گزارش نکردند یا مطالعاتی را که مقیاس استانداردشده درد را بهعنوان معیار پیامد نداشتند، حذف کردیم.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم کارآزماییها را برای ورود انتخاب کرده، خطر سوگیری (bias) را بررسی کرده، و دادهها را استخراج کردند.
نتایج اصلی
بیست و سه کارآزمایی (در مجموع 912 بیمار) معیارهای ورود را داشتند (22 مورد در زمینه RA؛ یک مورد در جمعیتی متشکل از RA و استئوآرتریت)؛ همگی بهجز یک مورد پیشاز سال 1990 منتشر شدند. بیشتر جمعیتهای مورد مطالعه داروهای DMARD (مثل متوتروکسات (methotrexate)، سولفاسالازین (sulphasalazine)، هیدروکسیکلروکین (hydroxychloroquine) و لفلونوماید (leflunomide)) را مصرف نکرده و همه مطالعات پیشاز معرفی درمانهای بیولوژیک (مثل اتانرسپت (etanercept)، اینفلیکسیماب (infliximab) و آدالیموماب (adalimumab)) انجام شدند. همه کارآزماییها در معرض خطر بالای سوگیری (bias) بودند، ناهمگونی (heterogeneity) مانع از انجام متاآنالیز شد، و ما فقط توانستیم شرح کلی از نتایج را گزارش کنیم.
اکثر مطالعات (18 مطالعه، 78%) هیچ تفاوتی را میان درمانهای ترکیبی و تکدرمانی مورد بررسی نیافتند، درحالیکه پنج مورد (22%) نتایج متناقضی را گزارش کردند که به نفع گروههای ترکیبی یا تکدرمانی بودند.
از 12 کارآزمایی انجامشده روی NSAID + مسکّن در مقابل NSAID، نه مورد هیچ تفاوت معنیداری را میان مداخلات گزارش نکردند، درحالیکه سه کارآزمایی آن را گزارش دادند: در دو مورد، درمان ترکیبی توانست درد را بهتر کنترل کند؛ و کارآزمایی سوم درمان ترکیبی را با دو دوز مختلف از تکدرمانی (NSAID بهتنهایی) مقایسه کرد و گزارش داد که دوز بالای فنیلبوتازون (phenylbutazone) نسبت به درمان ترکیبی (پاراستامول + آسپرین) برتر بود، که خود این درمان نیز نسبت به دوز پائین فنیلبوتازون برتری داشت.
از پنج مطالعه انجامشده بر ترکیب دو NSAID در مقابل یک NSAID، چهار مورد هیچ تفاوت معنیداری را میان مداخلات گزارش نکردند، و یک مطالعه نشان داد که کنترل درد با درمان ترکیبی بسیار بهتر بود.
تنها کارآزمایی که ترکیبی از اوپیوئید + نورومدولاتور را در مقابل اوپیوئید مقایسه کرد، کنترل بهتر درد را با تکدرمانی گزارش داد.
کارآزماییهای باقیمانده (NSAID + نورومدولاتور در مقابل NSAID (3 کارآزمایی)؛ اوپیوئید + NSAID در مقابل NSAID (1 کارآزمایی)؛ و اوپیوئید + مسکّن در مقابل مسکّن (1 کارآزمایی)) هیچ تفاوت معنیداری را میان درمان ترکیبی و تکدرمانی نیافتند.
اطلاعات مربوط به خروج بیماران از مطالعه بهدلیل کافی نبودن بیدردی ایجادشده و بیخطری، ناقص گزارش شدند، اما بهطور کلی هیچ تفاوتی میان درمان ترکیبی و تکدرمانی وجود نداشت.
هیچ دادهای در دسترس نبود که ارزش درمان ترکیبی یا تکدرمانی درد را برای افراد مبتلا به IA که سرکوب بیماری در آنها مطلوب است، بررسی کرده باشد. هیچ مطالعهای که شامل بیماران مبتلا به AS؛ PsA یا SpA باشد، بهدست نیامد.
نتیجهگیریهای نویسندگان
براساس نتایج 23 کارآزمایی که همگی در معرض خطر بالای سوگیری بودند، شواهد کافی برای اثبات ارزش درمان ترکیبی نسبت به تکدرمانی برای افراد مبتلا به IA وجود ندارد. نکته مهم آن است که، هیچ مطالعهای به بررسی ارزش درمان ترکیبی برای بیماران مبتلا به IA که علیرغم سرکوب مطلوب بیماری، درد مداوم دارند، نپرداخته است. برای پرداختن به این سوال، انجام کارآزماییهایی با طراحی خوب مورد نیاز است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
