زنان باردار مبتلا به ویروس نقص ایمنی انسانی (human immunodeficiency virus; HIV) اغلب برای سلامت خود به درمان ضدرتروویروسی (antiretroviral therapy; ART) نیاز دارند. انتقال از مادر به کودک (mother-to-child transmission; MTCT) شایعترین راه ابتلای کودکان به HIV در سراسر جهان است. درمان زنان باردار مبتلا به HIV با ART، خطر HIV MTCT را کاهش میدهد. با استفاده از داروهای ضدرتروویروسی، زایمان سزارین پیشاز شروع زایمان و اجتناب از شیردهی، میتوان خطر MTCT از طریق جفت را به 1% تا 2% کاهش داد. وقتی زنانی که برای سلامت خود به درمان HIV نیاز دارند، باردار میشوند، باید موثرترین درمان، تاثیر دارو بر MTCT و عوارض احتمالی این درمان را برای مادر و فرزند متولد نشدهاش بدانیم.
مطالعه چکیده کامل
این مرور سیستماتیک بر درمان ضدرتروویروسی (antiretroviral therapy; ART) برای درمان عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی (human immunodeficiency virus; HIV) در زنان باردار واجد شرایط دریافت ART تمرکز دارد. انتقال از مادر به کودک (mother-to-child transmission; MTCT) روش اصلی ابتلای کودکان در سراسر جهان به عفونت HIV است. MTCT در سه مقطع زمانی اصلی در دوران بارداری و دوره پساز زایمان رخ میدهد: در رحم ، حین زایمان و در دوران شیردهی. استراتژیهای کاهش MTCT بر این دورههای مواجهه تمرکز داشته و شامل استفاده مادر و نوزاد از ART، زایمان سزارین پیشاز شروع زایمان یا پارگی کیسه آب، و اجتناب کامل از شیردهی میشوند. در جایی که این مداخلات ترکیبی در دسترس باشند، خطر MTCT به 1% تا 2% میرسد. بنابراین، استفاده از ART در مادرانی که برای سلامت خود نیاز به درمان HIV دارند، نقش قابل توجهی را در کاهش MTCT نیز ایفا میکند.
این مرور، یکی از مجموعه مرورهای سیستماتیک است که در راستای آمادهسازی برای بازنگری در دستورالعملهای بالینی سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization; WHO) در 2006 پیرامون «داروهای ضدرتروویروسی در درمان زنان باردار و پیشگیری از عفونت HIV در نوزادان» و «درمان ضدرتروویروسی (ART) برای عفونتهای HIV در بزرگسالان و نوجوانان» انجام شد. یافتههای این مرورها در جلسه مرور دستورالعمل بالینی WHO در سال 2009 با حضور کارشناسان، ذینفعان کلیدی و نمایندگان کشورها مورد بحث قرار گرفتند. نتایج راهنمای اولیه «توصیههای سریع (rapid advice)» WHO در سال 2009 در مورد ART بزرگسالان و نوجوانان، اکنون درمان مادامالعمر را برای همه بزرگسالان مبتلا به عفونت HIV و تعداد CD4 < 350 سلول/میلیمتر 3 توصیه میکند. این توصیهها همچنین در مورد زنان باردار مبتلا به HIV صدق میکنند و آنها برای درمان زودهنگام ART به منظور بهبود سلامت خود مادر، ارزش زیادی قائل هستند (WHO 2009). هدف راهنمای اولیه «مشاوره سریع» به حداقل رساندن عوارض جانبی برای مادران و نوزادان آنها نیز هست (WHO 2009).
اهداف
هدف ما ارزیابی متون علمی موجود در مورد درمان عفونت HIV در زنان بارداری بود که از نظر بالینی یا ایمونولوژیکی واجد شرایط ART هستند. این مرور شامل ارزیابی زمان مطلوب برای شروع درمان در رابطه با پارامترهای آزمایشگاهی زن و/یا سن بارداری است. همچنین شامل تحلیلی است که نشان میدهد کدام داروهای ضدرتروویروسی خاص باید در زنانی که هنوز تحت ART نیستند، شروع شده و کدام داروها باید در زنانی که در حال حاضر تحت درمان ART هستند، ادامه یابند.
روشهای جستوجو
در جون 2009، جستوجوهای الکترونیکی در این بانکهای اطلاعاتی انجام شدند: «CENTRAL» کاکرین، EMBASE؛ PubMed؛ LILACS و Web of Science/Web of Social Science. جستوجوی دستی در فهرست منابع تمام مرورها و مطالعات مرتبط شناساییشده انجام شد. چکیده مقالات کنفرانسهای مرتبط جستوجو شدند. با متخصصان این حوزه تماس گرفته شد تا مطالعات بیشتر در این زمینه شناسایی شوند. روش جستوجو تکراری بود.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده و مطالعات مشاهدهای را انتخاب کردیم که زنان باردار مبتلا به عفونت HIV را ارزیابی کردند که طبق معیارهای تعریفشده توسط کمیته مرور دستورالعمل بالینی WHO، واجد شرایط ART بودند. مطالعاتی در مرور سیستماتیک وارد شدند که گروه مقایسه بهوضوح تعریف شده و مداخله شامل ART سهگانه بود. برای اینکه یک مطالعه مورد بررسی قرار گیرد، لازم بود هر دارو در رژیم ART بهوضوح شرح داده شود.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده بهطور مستقل از هم مطالعات انتخابشده را از نظر مرتبط بودن و ورود در مطالعه، ارزیابی کردند. سپس دادههای مرتبط از مطالعات واردشده، استخراج شده و خطر سوگیری (bias) ارزیابی شد. در هر مطالعه واردشده، نسبت خطر (relative risk) برای مداخله در مقایسه با گروه مقایسه برای هر پیامد، در صورت لزوم، با 95% فواصل اطمینان (CIs) محاسبه شد.
نتایج اصلی
تا آنجا که ما میدانیم، هیچ کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده یا مطالعه مشاهدهای وجود ندارد که زمان مطلوب را برای شروع داروهای ضدرتروویروسی در زنان باردار واجد شرایط ART در رابطه با پارامترهای آزمایشگاهی زن و/یا سن بارداری بررسی کرده باشد. داروهایی که باید در زنان باردار واجد شرایط ART که در حال حاضر ART دریافت میکنند، ادامه یابند نیز در متون علمی فعلی بهطور سیستماتیک ارزیابی نشدهاند. در کارآزماییهای بالینی تصادفیسازیشده، مرگومیر زنان باردار HIV-مثبت در طولانیمدت که تحت ART برای سلامت خود بوده و کارآمدی طولانیمدت ART از نظر ویرولوژیکی یا بالینی در درمان آنها، ارزیابی نشدهاند. در این مرور، به منظور تعیین کارآمدی رژیمهای خاص ضدرتروویروسی برای شروع در زنانی که هنوز تحت ART نیستند، پیامدهای جایگزین (surrogate outcomes) برای مرگومیر در طولانیمدت و کارآمدی ویرولوژیکی و بالینی (به عنوان مثال MTCT و انتقال HIV به نوزاد یا مرگومیر) ارزیابی شدند.
سه کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده و شش مطالعه مشاهدهای انتخاب شدند. هیچ مطالعهای به مقایسه مرگومیر مادران، اینکه کدام رژیمهای درمانی باید در زنانی که از قبل تحت ART بودند، ادامه یابد، یا پارامترهای آزمایشگاهی و سن بارداری برای شروع درمان نپرداخت. استفاده از زیدوودین (zidovudine; AZT)، لامیوودین (lamivudine; 3TC) و لوپیناویر/ریتوناویر (lopinavir/ritonavir; LPV-r) که از هفته 28-36 بارداری در جمعیت شیرده شروع میشود، در مقایسه با یک رژیم کوتاهمدت، انتقال HIV به نوزاد یا مرگومیر را در 12 ماه کاهش داد (RR: 0.64؛ 95% CI: 0.44 تا 0.92) (deVincenzi; 2009). شروع AZT؛ 3TC و نویراپین (nevirapine; NVP) در 34 هفتگی در جمعیتی با تغذیه مختلط، در مقایسه با رژیم کوتاهمدت، انتقال HIV به نوزاد یا مرگومیر را در 7 ماه کاهش داد (RR: 0.39؛ 95% CI: 0.12 تا 0.85) (Bae; 2008).
در مطالعه Mma Bana (یک کارآزمایی تصادفیسازی و کنترلشده در جمعیت شیرده)، هیچ تفاوتی در MTCT در شش ماه میان گروههای AZT/3TC/LPV-r و AZT؛ 3TC و آباکاویر (abacavir; ABC) وجود نداشت (RR: 0.17؛ 95% CI: 0.02-1.44) (Shapiro; 2009). هر دو رژیم همچنین 92% تا 95% کارآمدی را در سرکوب ویروسی در زمان زایمان و در طول دوره شیردهی نشان دادند. در مطالعه Kesho Bora، تفاوت معنیداری در MTCT در 12 ماه میان زنان شیردهی که AZT/3TC/LPV-r را میان هفته 28 و 36 شروع کرده و زنانی که رژیم کوتاهمدت دریافت کردند، وجود داشت (RR: 0.58؛ 95% CI: 0.34 تا 0.97) (deVincenzi; 2009). همچنین هنگامیکه در یک مطالعه، مداخله تغذیهای در جمعیتی که تغذیه انحصاری با شیر مادر یا تغذیه جایگزین اجرا شد، AZT/3TC/NVP با یک رژیم کوتاهمدت در هفت ماه (RR: 0.15؛ 95% CI: 0.04 تا 0.62) (Bae; 2008) و 12 ماه (RR: 0.14؛ 95% CI: 0.04 تا 0.47) (Ekouevi, 2008) مقایسه شد، MTCT بهطور قابل توجهی کاهش یافت.
در مطالعه Mma Bana، خطر نارس بودن نوزادان متولدشده از زنانی که AZT/3TC/LPV-r را در مقایسه با AZT/3TC/ABC دریافت کردند، افزایش یافت (RR: 1.52؛ 95% CI: 1.07 تا 2.17) (Shapiro; 2009). Ekouevi 2008 میزان بالاتری را از کموزن بودن نوزادان هنگام تولد در گروه AZT/3TC/NVP که از 24 هفته شروع شد، در مقایسه با رژیم کوتاهمدت که بین 32 و 36 هفته شروع شد، نشان داد (RR: 1.81؛ 95% CI: 1.09 تا 3.0). Tonwe-Gold 2007 افزایش عوارض جانبی شدید مادری را میان زنانی که AZT/3TC/NVP دریافت کردند، در مقایسه با رژیم کوتاهمدت نشان داد (RR: 25.33؛ 95% CI؛ 1.49 تا 340.51).
نتیجهگیریهای نویسندگان
در زنان باردار مبتلا به عفونت HIV که واجد شرایط دریافت ART هستند، ART روشی بیخطر و موثر برای سرکوب ویروسی مادر، کاهش مرگومیر نوزادان و کاهش MTC است. بهطور خاص، نشان داده شد که AZT/3TC/NVP؛ AZT/3TC/LPV-r و AZT/3TC/ABC باعث کاهش MTCT میشوند. انجام پژوهش بیشتری در مورد استفاده از رژیمهای خاص و بررسی پروفایلهای عوارض جانبی آنها بر مادر و نوزاد مورد نیاز است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
