نشان داده شده که درمان ضدرتروویروسی (cART) در کُند کردن پیشرفت AIDS و کاهش بیماری‌های مرتبط با HIV و مرگ‌ومیر موثر است. به‌طور مرسوم، درمان براساس تعداد سلول‌های CD4 بیمار تجویز می‌شود، که در آن تعداد سلول‌های CD4 نشان‌دهنده وضعیت سیستم ایمنی (دفاعی) بدن است. یک فرد آلوده به HIV با تعداد سلول‌های CD4 برابر با 500 سلول/میکرولیتر، به‌اندازه کافی سالم در نظر گرفته می‌شود که نیازی به ART نداشته باشد. بااین‌حال، هنگامی که تعداد سلول‌های بیمار به 200 سلول/میکرولیتر می‌رسد، سیستم ایمنی به‌شدت ضعیف شده و ART ضروری است. بیماری که نشانه‌های پیشرفته دارد، صرف‌نظر از تعداد CD4، تحت درمان قرار می‌گیرد.
توصیه‌ها در مورد زمان شروع ART بسته به در دسترس بودن منابع، متفاوت هستند و منجر به سردرگمی پزشکان و سیاست‌گذاران در تعیین مطلوب‌ترین نقطه برای شروع درمان می‌شوند. هدف از این مرور، ارزیابی شواهد مربوط به بهترین زمان برای شروع ART در بزرگسالان مبتلا به HIV است که قبلا درمانی دریافت نکرده‌اند و نشانه‌های بیماری HIV را ندارند.
نویسندگان، دو کارآزمایی را که شامل 1065 شرکت‌کننده بودند، بررسی کردند. هر دو مطالعه، تاثیر شروع ART را در تعداد بالای CD4 (350 سلول/میکرولیتر) با شروع ART در تعداد کم CD4 (250 سلول/میکرولیتر) مقایسه کردند. نتایج نشان دادند که شروع ART در سطوح بالاتر CD4، میزان مرگ‌ومیر را در افراد مبتلا به HIV که قبلا درمان ضدرتروویروسی دریافت نکرده‌اند و هیچ نشانه‌‌ای از بیماری HIV ندارند، کاهش می‌دهد.
مطالعه چکیده کامل
پیشینه
براساس اجماع نظر، شروع درمان بهتر است براساس تعداد سلول‌های CD4، که نشانگر وضعیت ایمنی است، انجام شود، نه براساس بار ویروسی، که نشانگر تکثیر ویرولوژی است. برای بیمارانی که علائم پیشرفته دارند، درمان باید صرف‌نظر از تعداد CD4 آغاز شود. بااین‌حال، هنوز مشخص نیست که در طول دوره عفونت HIV، بهترین زمان برای شروع درمان ضدرتروویروسی (ART) در بیماران بدون علامت چیست. دستورالعمل‌های صادر شده توسط سازمان‌های مختلف، بسته به منابع موجود، توصیه‌های متفاوتی را برای شروع ارائه می‌دهند. این موضوع می‌تواند برای پزشکان و سیاست‌گذاران هنگام تعیین بهترین زمان شروع درمان، چالش‌برانگیز باشد. تعیین بهترین زمان شروع درمان ضدرتروویروسی (ART) به وضوح پیچیده است و بنابراین باید بین نیازهای سلامت عمومی فردی و عمومی تعادل برقرار شود.
اهداف
ارزیابی شواهد مربوط به بهترین زمان شروع ART در بزرگسالان مبتلا به HIV که هیچ درمانی دریافت نکرده‌اند و بدون علامت هستند.
روش‌های جست‌وجو
در تلاش برای شناسایی همه مطالعات مرتبط، بدون توجه به زبان یا وضعیت انتشار (منتشرشده، منتشرنشده، در حال چاپ، و در حال پیشرفت)، یک روش جست‌وجوی جامع و کامل را تدوین کردیم. در آگوست 2009، مجلات الکترونیکی و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی زیر را جست‌وجو کردیم: MEDLINE؛ EMBASE و CENTRAL. ما همچنین بانک اطلاعاتی الکترونیکی کنفرانس‌های NLM Gateway، مجموعه مقالات کنفرانس‌های مجزا و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های آینده‌نگر را جست‌وجو کردیم. با پژوهشگران و سازمان‌های مرتبط تماس گرفتیم و فهرست منابع همه مطالعات واردشده را بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده که تاثیر ART متشکل از سه دارو را که در اوایل بیماری با تعداد بالای CD4 طبق تعریف کارآزمایی آغاز شد، مقایسه کردند. شروع زودهنگام می‌توانست در سطوح 350-201، 500-351 یا >500 سلول/میکرولیتر باشد، و گروه مقایسه، درمان ضدرتروویروسی (ART) را در تعداد CD4 کمتر از 200x 10 6 سلول/میکرولیتر یا طبق تعریف کارآزمایی آغاز کرده باشد.
گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعه را ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و کیفیت روش‌شناسی (methodology) را درجه‌بندی کردند. استخراج داده‌ها و کیفیت روش‌شناسی مطالعات توسط نویسنده سوم بررسی شدند که اختلاف‌نظرات را در زمان ایجاد آنها برطرف کرد. در مواردی که از نظر بالینی معنی‌دار بود، پیامدهای دوحالتی (dichotomous outcomes) را با استفاده از نسبت خطر (relative risk; RR) متاآنالیز کردیم و 95% فواصل اطمینان (95% CIs) را گزارش کردیم.
نتایج اصلی
یک کارآزمایی تکمیل‌شده (N = 816) و یک زیرگروه (N = 249) از یک کارآزمایی بزرگ‌تر، معیارهای ورود را داشتند. داده‌های مرگ‌ومیر را برای هر دو کارآزمایی که شروع ART را در سطح CD4 در حد 350 سلول/میکرولیتر یا بین 200 و 350 سلول/میکرولیتر در مقابل به تعویق انداختن شروع ART به سطح CD4 در حد 250 سلول/میکرولیتر یا 200 سلول/میکرولیتر مقایسه کردند، ترکیب کردیم. هنگام شروع ART در تعداد CD4 بالاتر، کاهش معنی‌داری از نظر آماری در میزان مرگ‌ومیر مشاهده شد. خطر مرگ‌ومیر تا 74% کاهش یافت (RR: 0.26؛ 95% CI: 0.11 تا 0.62؛ P = 0.002). خطر ابتلا به سل در گروه‌هایی که ART را زود شروع کردند، تا 50% کاهش یافت؛ این کاهش از نظر آماری معنی‌دار نبود، به‌طوری که این کاهش تا 74% یا افزایش خطر تا 12% گزارش شد (RR: 0.54؛ 95% CI: 0.26 تا 1.12؛ P = 0.01). شروع ART در زمان ورود به مطالعه (زمانی که تعداد CD4 شرکت‌کنندگان 350 سلول/میکرولیتر بود) به‌جای به تعویق انداختن شروع درمان با تعداد CD4 معادل 250 سلول/میکرولیتر، خطر پیشرفت بیماری را تا 70% کاهش داد؛ این کاهش از نظر آماری معنی‌دار نبود، به‌طوری که کاهش خطر تا 97% یا افزایش خطر تا 185% بود (RR: 0.30؛ 95% CI: 0.03 تا 2.85؛ P = 0.29).
یک RCT هنگام انجام آنالیز قصد درمان (intention-to-treat)، هیچ تفاوت آماری معنی‌داری را در تعداد عوارض جانبی مستقل درجه 3 یا 4 که در گروه‌های درمان زودهنگام ART و استاندارد رخ می‌دهند، نشان نداد (RR: 1.72؛ 95% CI: 0.98 تا 3.03؛
P
= 0.06). بااین‌حال، هنگام آنالیز فقط شرکت‌کنندگانی که در گروه درمان تاخیری، ART را واقعا شروع کردند (n = 160)، نویسندگان کارآزمایی افزایش آماری معنی‌داری را در بروز کم‌خونی مرتبط با زیدوودین (8.1%) در مقایسه با افراد گروه شروع زودهنگام درمان (3.4%) گزارش کردند (RR: 0.42؛ 95% CI: 0.20 تا 0.88؛
P
= 0.02).
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که شروع ART در سطوح CD4 بالاتر از 200 یا 250 سلول/میکرولیتر، میزان مرگ‌ومیر را در افراد بدون علامت، بدون سابقه ART و آلوده به HIV کاهش می‌دهد. پزشکان و سیاست‌گذاران می‌توانند شروع ART را در سطوح ≤ 350 سلول/میکرولیتر برای بیمارانی در نظر بگیرند که به مراکز سلامت مراجعه می‌کنند و ابتلا به HIV در مراحل اولیه عفونت در آنها تشخیص داده می‌شود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی می‌کند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمه‌های نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
